Comme déjà décrit dans le chapitre traitant de la hernie cervicale, le
rachis cervical
occupe la portion haute de l'axe vertébral juste sous la boite cranienne.
Il est donc constitué de 7 vertèbres cervicales s'empilant les unes aux autres et délimitant un canal osseux appeler le
le canal cervical.
C'est donc au sein de ce dernier que se logent les éléments neurologiques et notamment la moelle épinière.
L'une de ses fonctions principale est donc de protéger l'axe neurologique très fragile des traumatismes tout en permettant une grande mobilité (plus de 10000 mouvements journaliers).
Ce canal est limité en avant par l'empilement des corps vertébraux et des disques, latéralement par de cours ponts osseux appelés pédicules et enfin en arrière par l'empilement des massifs articulaires postérieurs et des lames (forme triangle).
La moelle épinière occupe la partie centrale du canal, elle est mobile en son sein et accompagne donc la colonne cervicale durant ses mouvements.
Cette dernière
est entourée par une enveloppe appelée dure mère au sein de laquelle circule un liquide produit notamment par le cerveau ; ce dernier est connu sous le nom de liquide céphalo-rachidien.
Cette enveloppe liquidienne détermine un espace dit "de sécurité" autour de l'axe neurologique qui peut au fur et à mesure régresser par l'apparition de phénomène dégénératif.
La moelle épinière donne aussi naissance à 8 paires de racines nerveuses au niveau de la portion cervicale (C1 - C8), elles quittent le canal cervical par deux orifices appelés neuroforamen (l'un gauche et l'autre droit) et vont être responsables de l'innervation des deux membres supérieurs.
Des artères et veines reliant le coeur au cerveau passent également au niveau de cette partie de la colonne (vaisseaux vertébraux), leur atteinte peut générer des conséquences cérébrales sérieuses et irréversibles.
Le canal cervical étroit consiste en un rétrécissement du tunnel osseux entourant la moelle épinière occasionnant donc un risque de compression des structures neurologiques (myelopathie cervicarthrosique).
Son origine se trouvant essentiellement liée au processus de vieillissement de l'homme, son incidence risque donc de croître dans les années à venir dû au vieillissement de nos populations.
A l'exception des quelques cas constitutionnels (congénitaux), la myelopathie cervicarthrosique se rencontre à l'âge moyen voire avancé avec une incidence plus importante chez l'homme.
Le mode de présentation de cette maladie est progressif avec une évolution lente et très souvent bien tolérée ; par ce fait, définir sa fréquence au sein de la population reste difficile.
Bon nombre de sujets peuvent être porteurs d'un rétrécissement du canal cervical sans véritable répercussion clinique ou symptôme, une attitude thérapeutique ne sera logiquement proposée que chez les sujets symptomatiques.
La myelopathie cervicarthrosique est une pathologie chronique progressive caractérisée par l'altération du rapport contenant / contenu .
En effet, dans cette maladie, nous allons assister à une diminution de la largeur du canal cervical, pouvant aboutir à un tableau clinique de souffrance médullaire.
Le
diamètre physiologique
du canal osseux est supérieur à 13 mm en général ; le cordon médullaire occupe environ 50% de cette distance .
Par sa grande mobilité, la colonne cervicale peut présenter de façon très précoce les premières lésions dégénératives (25-30 ans) notamment au sein des disques intervertébraux. Ces lésions vont engendrer une cascade dégénérative locale avec des répercutions multiples (uncus, articulaires postérieures, ligaments,..) pouvant conduire à l'apparition d'un
rétrécissement
canalaire.
La cause de ce rétrécissement est souvent mixte : composante discale,ostéophytique (becs de perroquet), affaissement / hypertrophie des ligaments,.. liée au processus de vieillissement de la colonne vertébrale ; mais tout comme en lombaire des formes congénitales existent (pédicule court).
Cette pathologie touche donc plus fréquemment le sujet âgé de plus de 45 ans et de sexe masculin; une notion de microtraumatismes répètés est souvent rétrouvée et favoriserait la survenue de ce processus.
Le rétrécissement du canal peut être mono ou plurisegmentaire tout comme en lombaire et prédomine au niveau du rachis cervical inférieur C5-C6-C7.
Au niveau de la moelle épinière, il est important de signaler ici que cette dernière présente une
vascularisation
tout à fait particulière dépendant en grande partie de l'artère vertébrale antérieure (>2/3).
Cette dernière apporte le sang aux éléments antérieurs du cordon correspondant principalement aux zones motrices.
Au niveau de la moelle, il n'y a pas de processus de guérison propre ; toute atteinte (traumatique ou vasculaire) engendre des répercussions neurologiques irréversibles pouvant donner des tableaux cliniques variables allant de séquelles anodines à une complète paralysie des quarte membres.
Comme vu précédemment, le rétrécissement du canal cervical est une pathologie progressive, lentement évolutive et souvent très bien supportée pendant de nombreuses années.
L'évolution se caractérise "en général" par une aggravation lente et progressive des symptômes au cours du temps ou plus rarement par acoup.
Le diagnostic est essentiellement clinique et les examens complémentaires ne sont là que pour le confirmer ; ceci implique un interrogatoire et un examen complet et précis.
La cervicalgie est assez constante irradiant souvent vers l'occiput ou vers les épaules, elle est souvent accompagnée d'un tableau de céphalée voire de migraine.
Les plaintes au niveau des membres supérieurs sont également assez fréquentes liées aux irritations radiculaires qui en découlent (cfr.
HDC
); ces dernières peuvent être mono ou pluriradiculaire uni ou bilatéral avec une prédominance C5-C6-C7.
A ceci se rajoute un tableau dit d'atteinte pyramidal se caractérisant par des lourdeurs, des faiblesses, des engourdissements, des perturbations de l'agilité fine au niveau de l'un ou des deux membres supérieurs.
On note aussi des répercussions tout à fait logiques au niveau des membres inférieurs se présentant par une perturbation de la sensibilité distale, une faiblesse au niveau des membres inférieurs et un tableau de spasticité et de raideur à la marche.
A ceci peuvent aussi se rajouter des troubles urinaires et / ou fécales.
Des douleurs aspécifiques au niveau des membres inférieurs peuvent également exister et donner le change pour une claudication neurologique comme dans le cas d'un canal lombaire étroit.
Tout comme au niveau lombaire, ces signes cliniques sont, en général, majorés en hyperextension et soulagés en
flexion.
Un bon interrogatoire et un bon examen clinique permettent donc d'orienter facilement le diagnostic et d'exclure les principaux diagnostiques différentiels (canal lombaire étroit, sclérose en plaque, sclérose latéral amyotrophique, syringomyàlie, tumeur,...).
L'examen clinique sera, en général, marqué par une faiblesse globale des deux membres supérieurs et une spasticité des membres inférieurs.
Le syndrome pyramidal, caractérisant la lésion médullaire (myelopathie), se détermine par une majoration des réflexes ostéotendineux au niveau des membres inférieurs ainsi qu'une hyper réactivité (clonus); à ceci peut se rajouter une atteinte des sphincters urinaire et fécale.
Ce syndrome pyramidal se caractérise aussi par la présence des signes cliniques spécifiques signant une souffrance de la moelle épinière : le signe de
Babinski, le signe d'
Hoffman ainsi que le signe de l'
Lhermitte (sensation de décharges électriques parcourant le dos et les jambes lors de la flexion du cou)
En consultation, le médecin pratiquera un examen clinique complet après un interrogatoire détaillé ; cet examen se portera initialement sur la colonne vertébrale dans sa totalité.
Ensuite, un examen neurologique complet de quarte membres (moteur, sensitif et réflexes ostéotendineux) ainsi qu'une étude de la marche et du tonus des sphincters complétera le bilan.
Un bilan d'imagerie complet sera envisagé chaque fois que la suspicion clinique d'une atteinte médullaire cervicale sera présente.
Une évolution progressive du tableau clinique représente aussi une raison justifiée de refaire un bilan d'imagerie récent.
Ce bilan consistera, en première ligne, à la réalisation de radiographies standard (face, profil, 3/4) avec parfois des clichés dynamiques complémentaires.
Ces derniers ne permettent pas de visualiser directement le rétrécissement, mais peuvent en apporter les
signes indirects .
En tant normal, le diamètre du canal cervical est équivalent à la longueur du corps vertébral ; celui-ci est considéré comme rétréci si ce rapport est < 0.8.
Le scanner et surtout l'IRM représentent les examens de premières intentions, ces derniers sont indispensables au diagnostic avec chacun leurs spécificités.
Le
scanner
de la colonne cervicale va permettre d'objectiver prècisément le rétrécissement du canal vertébral et d'obtenir une étude précise des structures osseuses ; malheureusement, il ne nous apporte que peu d'information sur l'axe neurologique.
Cette information est particulièrement bien précisée par l'
IRM
qui nous permet de bien objectiver le rétrécissement médullaire également tout en nous apportant des informations capitales sur les structures neurologiques.
En effet, des perturbations objectivées au sein de la moelle épinière peuvent être associées à des pronostics de récupération neurologique moins favorables voire absents.
Ces constatations peuvent s'appliquer tout particulièrement en cas d'
infarcissement médullaire
par compression prolongée de
l'artère spinal antérieure
(responsable de la vascularisation des 2/3 antérieur de la moelle) ; cette lésion se caractérise par son coté acquis et donc son mauvais pronostic de récupération.
Ceci fait de l'IRM l'examen de première intention dans cette maladie dépassant le scanner traditionnel surtout si une perspective chirurgicale est envisagée.
Le traitement du canal cervical étroit comprend un versant médical et une composante chirurgicale.
Le versant médical reste le traitement en première ligne en l'absence d'évolutivité de la clinique.
Celui-ci comprend le port d'un collier cervical mousse, les antidouleurs et anti-inflammatoires ainsi que de la kinésithérapie douce.
Il est largement recommandé de tenter ce traitement médical durant au moins une année avec une surveillance proche tous les 3 mois en l'absence de signe évolutif de la maladie.
Etant donné que cette maladie se retrouve fréquemment parmi les sujets d'un âge avancé, les facteurs de comorbidité sont aussi à intégrer dans la décision thérapeutique.
La chirurgie trouve sa place dans cette pathologie en cas d'échec du traitement conservateur (> 1 an) ou face à un tableau de progression des signes cliniques.
Il faut encore ajouter qu'une indication chirurgicale peut être retenue face à un tableau d'atteinte de la marche chez un sujet jeune ou face à une lésion médullaire objectivée à l'IRM.
En absence de lésion médullaire objectivée à l'IRM, les signes neurologiques sont réversibles sous traitement chirurgical plus ou moins hâtif.
Par contre, la présence d'une lésion médullaire initiale est un facteur de mauvais pronostic et est en général associé à la persistance d'un déficit ; cependant, la réalisation d'une décompression même chez ces patients améliore toujours le tableau neurologique.
D'un point de vue chirurgical, plusieurs options peuvent s'envisager:
- une approche antérieure pure (décompression intradiscale, corporectomie)
- une approche postérieure pure (laminectomie, laminaplastie)
- une approche couplée antérieure et postérieure
Le choix de la technique envisagée va dépendre du siège et de la nature de la compression, du nombre de niveaux impliqués, de l'alignement de la colonne cervicale de profil, de l'association de douleur cervicale ; des facteurs de comorbidités et surtout des habitudes chirurgicales.
La voie antérieure
Celle-ci est notre choix de première intention, celle-ci s'indique dans les cas de compression siégeant essentiellement en avant (disque, ostéophyte,..).
Par cette voie, la décompression peut se faire au niveau des disques intervertébraux
(discectomie)
ou en enlevant un corps vertébral afin de libére le sac dural
(corporectomie).
Cette approche s'indique en cas de compression pouvant atteindre jusqu'à 3 niveaux, en cas de compression antérieure ainsi qu'en cas de nécessiter de restaurer l'alignement de profil de la colonne.
Les résultats rapportés par la littérature montrent un taux de récupération neurologique dans plus de 75% des cas et un taux de fusion de plus de 95%.
Les complications sont cependant plus fréquentes que lors de hernies simples (5 - 10%) ; ceci traduisant la lourdeur plus importante de la procédure lié au nombre de niveaux à abord ainsi que par le fait d'assurer une stabilisation plus étendue de la colonne cervicale (ostéosynthèe et greffe).
Le but du geste est de réaliser une libération complète des structures neurologiques et ensuite de fusionner les segments abordés les uns aux autres ; cette fusion est en général acquise au troisième mois post-opératoire.
Cet accès reste cependant peu douloureux, facile, rapide et n'engendre que peu de complication par rapport à une approche postérieure (plus lourde et avec un risque neurologique accru).
Les complications vitales restent exceptionnelles car il s'agit d'un geste restant relativement léger et bien supporté même chez les patients fragiles; cependant, cette pathologie touche une population plus âgée et donc associée à des facteurs de comorbidité significatifs.
D'un point de vue technique, l'approche antérieure se pratique sous anesthésie générale couché sur le dos
(décubitus)
;
l'approche cutanée
est centrée sur le ou les niveaux à aborder.
L'apport d'un microscope ou de
loupe grossissante
est indispensable afin d'obtenir une excellente vision du champ de travail.
L'approche se réalise par une voie latérale (pré-sternocleidomastoidienne) gauche ou droite selon le côté symptomatique.
L'avantage de celle-ci réside dans l'absence d'agressivité tissulaire; en effet, à l'exception du muscle peaucier du cou ouvert sur sa hauteur, le reste de l'approche s'effectue au travers des espaces naturels.
La procédure dure environ 120 à 180 minutes, les saignements restent peu importants mais toujours contrôlé par un redon aspiratif qui sera enlevé après 48 heures habituellement.
L'incision est en général refermée avec un surjet intradermique non résorbable afin d'éviter la phase inflammatoire liée à la résorption du fil (colore la cicatrice)
A visée de confort, une minerve mousse est placée pour 6 semaines.
L'hospitalisation est dans la toute grande majorité des cas brève, de l'ordre de 3 à 4 jours.
La voie postérieure
Cette dernière ne va s'envisager qu'en cas de :
- compression prédominante au niveau des structures postérieures;
- geste devant se réaliser sur plus de 3 niveaux;
- en cas d'ossification du ligament longitudinal postérieur;
- si la voie antérieure ne peut s'envisager pour raisons techniques.
Il faut aussi préalablement s'assurer qu'il n'y ait pas d'instabilité objectivée et que l'alignement global de la colonne reste conservé.
Deux types de procédure à visée décompressive peuvent se réaliser par cette voie, la
laminectomie
ou la
laminaplastie
Les résultats apportés par la littérature restent aussi bon avec un taux d'amélioration neurologique de 70% en moyenne. Cependant, la technique est plus lourde et nécessite une hospitalisation plus longue (> 1 semaine).
Aucun geste de fusion n'est réalisé en général (sauf exeption) et pourtant le taux de complication reste supérieur àla voie antérieure (> 10%). On y retrouve essentiellement les infections, les cervicalgies, les déstabilisations et les atteintes de la 5ème racine cervical par effet de recul des structures neurologiques.
Une minerve sera aussi placée pour une durée de 6 semaines.
Cette période débute dès la sortie du bloc opératoire.
Durant les premières heures, un repos au lit est conseillé en décubitus dorsal.
Le premier levé sera réalisé le lendemain de l'intervention avec l'aide des kinésithérapeutes.
Le drainage de la plaie est enlevé, en général, après 48 heures.
Un moyen de contention souple (minerve mousse) est envisagé pour 6 semaines.
En présence d'un déficit neurologique initial, une prise en charge fonctionnelle sera débutée immédiatement.
Une rééducation cervicale peut aussi être envisagée, en général 6 semaines apràs l'intervention ; son but va être de rendre la souplesse et la mobilité de la nuque fraîchement agressée ainsi que de lutter contre les douleurs cervicales résiduelles.
Dès le retour au domicile, une reprise progressive des activités journalières est souhaitée en fonction du seuil de la douleur ; le seuil limite de charge déconseillé durant les 6 premières semaines est de 10 kg environ.
La reprise des activités professionnelles est en moyenne de 2 à 3 mois (2 mois pour les emplois administratifs et 3 mois au minimum pour les activités lourdes).
La conduite peut être reprise entre la deuxième et la sixième semaine sur des petits trajets, les voyages comme passager sont autorisés d'emblée.
Lors de votre passage en consultation, un document d'admission vous sera remis.
Sur celui-ci figure vos coordonnées, le nom de votre chirurgien ainsi que site hospitalier où aura lieu l'intervention.
Il y sera aussi indiqué la procédure à réaliser en détails, la date d'admission (la veille de l'opération en général) ainsi que la date de l'opération.
Le niveau concerné ainsi que le côté symptomatique s'y trouveront bien évidemment.
Comme vous rentrez la veille de l'intervention, il ne vous sera pas demandé de venir à jeun (absence d'aliment sur une période de plus de 8 heures).
Ce document devra être remis auprès de notre service de réservation afin de vous enregistrer (réservation chambre ainsi que la plage opératoire) ; cette démarche peut être effectuée sur n'importe quel site du GHDC.
De façon systàmatique, une visite préopératoire sera programmée afin de régler l'aspect anesthésiologique, de prévoir l'arrêt des différents médicaments "à risque" (glucophage, sintrom, aspirine, asaflow, plavix, ticlid,...).
Un bilan biologique complet sera effectué lors de cette visite associé, en général, à un électrocardiogramme et un bilan radiologique pulmonaire (sauf chez les patients jeunes).
Lors de celle-ci, il vous est conseillé d'apporter tous les documents médicaux en votre possession ainsi que la liste complète de vos médicaments.
Le jour de votre admission, vous serez revus par l'anesthésiste de garde qui vérifiera toutes vos données afin d'optimaliser votre prise en charge.
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un savon désinfectant (iode) vous sera remis pour votre toilette personnelle et le site opératoire sera préparé (désinfection, rasage...).
De façon systématique, votre chirurgien passera répondre à vos dernières questions, réévaluer le bilan de votre situation tout en relisant vos examens, marquer par un bracelet le membre symptomatique; il vous sera donc demandé de rapporter les différents examens en votre possession en vue de l'intervention (surtout les examens réalisés en dehors du GHDC).
A partir de minuit, il vous sera demandé de ne plus boire ni manger; votre traitement habituel sera géré par nos anesthésistes.
L'heure de votre intervention vous sera informée par votre chirurgien ainsi que par l'anesthésiste lors de leurs passages (variable en fonction des aléas).
Vous verrez votre chirurgien encore juste avant votre opération ainsi que dans les suites immédiates où un examen neurologique complet des membres inférieurs sera réalisé.
Votre chirurgien passera journalièrement dans votre chambre s'informer de votre état de santé et prendra les informations complémentaires auprès du personnel infirmier.
Le kinésithérapeute passera le lendemain de votre intervention pour effectuer le premier levé.
Lors de votre sortie, vous recevrez des documents comprenant une lettre pour votre médecin de famille expliquant votre séjour, une attestation pour l'infirmière (soins de plaie et injections ), des prescriptions médicamenteuses ainsi qu'éventuellement une prescription de kinésithérapie.
Si vous voulez obtenir de plus amples détails sur cette maladie, vous pouvez visiter les pages d'informations de la société européenne du rachis destinées aux patients (patient line).
Ces données ont été récoltées parmi les membres de cette société directement en fonction des lignes de bonnes pratiques guidées par les données scientifiques prouvées.
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le rachis cervical
