Le canal lombaire étroit



Introduction:


           La colonne lombaire représente donc la portion terminale de la colonne vertébrale surplombant le bassin ; comme décrit dans la partie traitant de la hernie discale lombaire, elle est constituée par l'empilement de 5 pièces osseuses appelées vertébres lombaires.
Au sein de cette structure osseuse se trouve le canal vertébral, lieu où se logent les éléments neurologiques.

           Au niveau lombaire, la moelle épinière se termine en général en regard de l'espace L1-L2 en donnant naissance à un amas de racines nerveuses coulissant à l'intérieur de ce canal.
Celui-ci est limité : en avant par l'empilement des corps vertébraux et des disques, latéralement par des ponts osseux appelés pédicules et enfin, en arrière, par l'empilement des massifs articulaires postérieurs et des lames.
Au niveau de chaque disque sortent de cette structure deux racines nerveuses, l'une gauche et l'autre droite, par un orifice appelé neuroforamen.

           Le canal lombaire étroit (CLE) représente également un motif fréquent de consultation pour un chirurgien du rachis.
Son origine se trouvant essentiellement lié au processus de sénescence de la colonne vertébrale, son incidence va croître dans les années à venir dû au vieillissement de nos populations.
A l'exception des quelques cas constitutionnels (congénitaux), il s'agit donc d'une pathologie du sujet âgé (> 65 ans) avec une prédilection particulière chez la femme.
Le mode de présentation de cette maladie est progressif avec une évolution lente et très souvent bien tolérée ; par ce fait, définir sa fréquence au sein de la population reste difficile.

           Bon nombre de sujets est porteur d'un rétrécissement du canal lombaire sans répercussion clinique ; une attitude thérapeutique ne sera logiquement proposée que chez les sujets symptomatiques ; cette dernière privilégiera le traitement conservateur tant que possible.


Physiopathologie:


           Le canal vertébral se caractérise donc par un tunnel délimité antérieurement par la succession des corps vertébraux et des disques, latéralement par les pédicules et postérieurement par l'empilement des massifs articulaires et des lames.
Son diamètre osseux antéro-postérieur est estimé de 11 à 13 mm dans des conditions normales, cette valeur n'a que peu d'intérêt comparativement à l'analyse du diamàtre ou mieux de la surface du sac dural (plus précis). Ces derniers peuvent s'obtenir à partir d'un scanner ou d'une IRM.

           Le sac dural peut être considéré comme libre si de diamètre est > 12 mm et la surface > 130 mm2, la limite du rétrécissement est placée à < 10 mm et < 80 mm2 pour le diamètre et la surface respectivement.
Enfin, la compression est qualifiée de critique si le diamètre est < 6 mm et la surface < 50 mm2.
Le rétrécissement peut prédominer médialement ou latéralement (clinique plutôt de sciatique).

          L'origine de cette compression est le plus souvent dégénérative arthrosique souvent associée à une composante discale (protrusion / hernie).
Dans de rares cas ( moins de 5%), elle peut trouver une cause congénitale caractérisée par une diminution de croissance des pédicules (ponts osseux latéraux) donnant donc un rétrécissement antéro-postérieur du canal vertébral.
Il existe, enfin, des formes "graisseuses" dans lesquelles le canal se remplit d'un amas de graisse ; cette situation est souvent retrouvée chez les patients prenant de la cortisone par exemple.
Cette compression peut se retrouver au niveau d'un seul segment rachidien (monosegmentaire) mais souvent l'atteinte est multiple avec une prédilection pour L4-L5.


Présentation clinique:



           Comme vu précédemment, le rétrécissement du canal lombaire est une pathologie progressive, lentement évolutif et souvent très bien supporté pendant de nombreuses années.
Le diagnostic est essentiellement clinique et les examens complémentaires ne sont présents que pour le confirmer ; ceci implique un interrogatoire et un examen clinique complet et précis.

          La claudication neurologique en est le symptôme principal, celle-ci se caractérise par une limitation du périmètre de marche, une faiblesse et une fatigabilité des jambes.
A ceci se rajoutent des douleurs au niveau des membres inférieurs donnant le change pour une sciatique; cette dernière peut être uni ou bilatérale mono ou plurisegmentaire, mais rarement déficitaire.
Les notions d'engourdissements ainsi que de fourmillements (paresthésies) sont souvent retrouvées également.
Les patients peuvent également remarquer des perturbations de la sensibilité profonde pouvant s'exprimer par des modifications sensitives au contact du sol (par exemple marche sur le l'ouate).

           Tous ces signes cliniques sont, en général, majorés en hyperextension et soulagés en délordose (position assise) ; cette constatation est assez récurrente et spécifique de la maladie (diagnostic différentiel d'un problème vasculaire).
Lors de la survenue des plaintes, les sujets recherchent systématiquement une position assise en flexion lombaire afin d'ouvrir le canal vertébral et de les soulager.
Les symptômes sont souvent perçus durant la journée et se majorent avec l'activité et la marche ; cette dernière est un excellent indicateur de l'évolution de la maladie (réduction progressive du périmètre de marche).
La nuit se caractérise également par de nombreux réveils liés aux crampes et parfois à une sensation d'hyperactivité au niveau des jambes (jambes sans repos).

           Dans cette maladie, les plaintes principales se localisent au niveau des membres inférieurs, mais très souvent un terrain de douleur lombaire chronique est également retrouvé.
Il n'est pas rare non plus de retrouver des perturbations des fonctions urinaire et fécale (urgence, incontinence...).

          L'une des constatations fonctionnelles souvent retrouvée par les patients et l'entourage est l'apparition progressive d'une marche "penchée vers l'avant" appelée camptocormie. Très souvent, les patients semblent moins invalidés avec l'utilisation d'une canne ou d'un caddie pour la marche (délordose rachidienne).

          Le principal diagnostique différentiel est d'origine vasculaire (rétrécissement des vaisseaux au niveau des jambes), mais il est important d'insister sur le fait que la compression des structures neurologiques peut aussi se retrouver au niveau cervical ou plus rarement au niveau dorsal et donner le change pour une canal lombaire étroit.

           L'histoire clinique est souvent mal connue avec une symptomatologie en va-et-vient ; l'aggravation globale des choses est lente et progressive sur de nombreux mois voire des années.

           Un bon interrogatoire et un bon examen clinique permettent donc d'orienter facilement le diagnostic et d'exclure les principaux diagnostiques différentiels (claudication vasculaire, canal cervical étroit...).
L'anamnèse des patients est un élément capital dans ce diagnostic (plus encore ici que dans d'autres situations), car l'examen clinique est en général pauvre et peu explicite.

           En consultation, le mèdecin pratiquera un examen clinique complet après un interrogatoire détaillé ; cet examen se portera initialement sur la colonne vertébrale dans sa totalité.
Ensuite, un examen neurologique complet de deux membres inférieurs (moteur, sensitif et réflexes ostéotendineux) ainsi qu'une étude de la marche et du tonus des sphincters complèteront le bilan.


L'imagerie:



           Un bilan d'imagerie complet devra être envisagé sans urgence sauf en présence d'un tableau déficitaire (rare).
Celui ci devra compter un bilan radiologique complet, de préférence englobant la totalité de la colonne vertébrale en position fonctionnelle (debout) afin d'étudier l'équilibre sagittal du patient (clichés full spine).

           La radiologie ne permet pas de visualiser directement le rétrécissement, mais permet d'en retrouver des signes indirects comme la présence de pédicule court, une hyperlordose lombaire, hypertrophie/ orientation facettes, glissement vertébral ou un scoliose dégénérative; elle permet aussi d'exclure d'autres diagnostics.

           De loin l'examen de premier choix est le scanner ; il permet d'obtenir une bonne analyse du rétrécissement ainsi que des structures osseuses ; il permet de localiser parfaitement un quelconque conflit avec les structures neurologiques.
Il s'agit de l'examen de première intention dans cette pathologie avec une excellente spécificité et sensibilité.
Cependant, cet examen reste irradiant pour le patient avec une analyse, somme toute limitée, des structures neurologiques ainsi que des disques intervertébraux.

           L'imagerie par résonnance magnétique nucléaire est aussi un examen de choix, l' IRM offre une meilleure définition des structures neurologiques et du rétrécissement (T1) ; de plus, elle permet d'obtenir une étude précise de l'état du disque tout en restant non irradiante.
Cet examen présente aussi une excellente spécificité et sensibilité.


Le traitement:


          Dans la toute grande majorité des cas, le traitement de première intention du CLE est conservateur ; la chirurgie ne va s'indiquer qu'en présence d'un déficit neurologique ou en cas de persistances ou majorations des plaintes depuis plusieurs mois .
Cette constatation est liée à la bonne tolérance du phénomène, la présence rare d'un déficit et l'évolution lente dans le temps. Il est également tout à fait logique de ne traiter que les formes symptomatiques.
La prise en charge est donc rarement urgente et l'urgence chirurgicale est l'exception.
Du point de vue thérapeutique, il est capital de distinguer les plaintes lombaires (liées aux phénomènes arthrosiques rachidien) des symptômes retrouvés au niveau des membres inférieurs (compression nerveuse).

          Le traitement médical bien conduit permet d'améliorer significativement les plaintes des patients de façon durable dans la toute grande majorité des cas.
Deux grandes approches complémentaires vont se distinguer dans cette prise en charge: le traitement médical et les infiltrations.

          D'un point de vue du traitement médical, celui-ci s'indique dès l'apparition des symptômes afin de soulager les plaintes en diminuant la composante inflammatoire.
Il se caractérise par l'association d'antidouleurs et d'anti-inflammatoire non stéroidien, la prescription de décontractant musculaire ainsi que la mise en route d'une rééducation peuvent aussi apporter un bénéfice (pas de preuve d'efficacité sur le long terme).
La notion de repos est également discutée, elle doit être minimale au profit d'un maintien des activités en fonction des plaintes. La marche doit être encouragée afin de maintenir une bonne hygiène physique ; cette dernière est un excellent indicateur de l'évolution de la maladie.

           Si cette prise en charge initiale est insuffisante, des infiltrations peuvent aussi être envisagées (tout comme pour les HDL).
Nous disposons également ici d'infiltrations de type péridurales et de type radiculaires sélectives . Ces dernières seront utilisées principalement en cas d'atteinte bien délimitée à un territoire nerveux.
Le but est également d'injecter localement une substance cortisonée associée à un anesthésique local afin de diminuer l'inflammation et les douleurs.
Les premières consistent à aborder le canal vertébral alors que les secondes approchent uniquement une racine nerveuse prédéterminée ; ce choix se justifie en fonction de la localisation du problème ainsi que de l'expression des plaintes.

           Le taux d'échec du traitement conservateur retrouvé dans la littérature tourne au alentours de 15 à 18% avec de meilleurs résultats chez le sujet âgé.


La chirurgie:


           La chirurgie ne trouve sa place dans le traitement du canal lombaire étroit qu'en cas d'échec du traitement conservateur (> 6 mois) ou face aux rares cas d'urgences neurologiques.
En présence d'un déficit neurologique, la prise en charge sera donc chirurgicale dans les plus brefs délais afin d'améliorer la probabilité de récupération ; en effet, cette dernière ne peut être garantie "ad integrum" initialement et sera d'office très longue (plus d'un an).

          Les résultats obtenus dans cette chirurgie sont tout àfait satisfaisants au sein de la littérature ; ils évoluent autour des 65 à 90% de bons et excellents résultats à 5 ans.
Un bon résultat représente une amélioration de > 90% des symptômes au niveau des jambes et de 30 à 50% au niveau des douleurs rachidiennes.

          Le taux de complications retrouvé est de 5 à 10% selon les études et se résume essentiellement en:

                      - l'infection (contamination du site d'intervention) 1 à 2% ,
                      - l'hématome (poche de sang au niveau du site opératoire) rare mais peut nécessiter une réintervention en urgence
                      - la blessure de l'enveloppe entourant le nerf (brèche durale) 5% si première chirurgie, 10% reprise.

Les complications vitales sont heureusement rares, mais il faut insister sur le fait qu'il s'agit d'une maladie du sujet âgé présentant de nombreuses maladies associées (comorbidité) et donc des sujets qui peuvent être plus fragiles.

          La chirurgie du canal lombaire étroit est connue depuis de nombreuse années ; les premières techniques décrites consistaient en la réalisation d'une décompression large et étendue enlevant une grande partie de éléments postérieurs ; ceci en faisait une chirurgie lourde et agressive.
Actuellement, ces techniques dites en "carapace" sont désuètes et éventuellement réservées au cas très particuliers.

          L'évolution de la chirurgie moderne nous permet de réaliser des gestes de décompression complète de façon plus "économe" rendant cette chirurgie beaucoup plus légère (technique dite de recalibrage).
Tout ceci peut s'appliquer au concept dit minimal invassif allégeant encore la procédure.

          Cette chirurgie se pratique sous anesthésie générale couché sur le ventre (procubitus) ; l'approche cutanée est restreinte et nécessite donc un excellent planning préopératoire. L'apport d'un microscope ou de loupe grossissante est indispensable afin d'obtenir une excellente vision du champ de travail.
L'approche de la colonne se fait par un seul coté ce qui présente comme avantage une moins grande agression des muscles et donc moins de douleur, de déstabilisation et une rééducation plus rapide.
Le but de la procédure se résume à réaugmenter le diamètre interne du canal vertébral sur chacun des niveaux atteints (recalibrage).
La procédure dure environ 90 à 120 minutes selon le nombre de niveaux à libérer, les saignements sont peu importants, mais malgré tout le redon aspiratif est placé dans la plaie pour 48 heures environ (limiter les hématomes).
L'incision est en général refermée avec un surjet intradermique résorbable et une infiltration de produit anesthésique "à longue action" est réalisé à visée antalgique.
L'hospitalisation est en général brève, de l'ordre de 5 à 7 jours après intervention.


La convalescence:


          Cette période débute dès la sortie du bloc opératoire.
Durant les premières heures un repos au lit est conseillé en décubitus dorsal.
Des bas de contention vous seront placés durant la totalité de votre séjour hospitalier et devront être portés 6 semaines environ ; des injections d'anticoagulant serons réalisées aussi pour la prévention des phlébites (20 jours).

           Le premier levé sera réalisé le lendemain de l'intervention avec l'aide des kinésithérapeutes ; seule exception à cette régle est la présence d'une brèche durale où il sera retardé au troisième jour postopératoire.

Le drainage de la plaie est enlevé après 48 heures, en général,.
Un moyen de contention souple sera prescrit pour 6 semaines afin de protéger la musculature fraichement agressée.

          En présence d'un déficit initial au niveau des membres inférieurs, une prise en charge fonctionnelle sera débutée immédiatement en fonction du territoire déficitaire.
La rééducation lombaire peut aussi être envisagée en général 6 semaines après l'intervention afin de permettre une bonne cicatrisation musculaire ; son but va être de renforcer la musculature fraîchement agressée, mais aussi de lutter contre les douleurs lombaires résiduelles.

          Dès le retour au domicile, une reprise progressive des activités journalières est souhaitée en fonction du seuil de la douleur ; le seuil limite de charge déconseillé durant les 6 premières semaines est de 10 kg environ.

          La reprise des activités professionnelles est en moyenne de 4 à 6 semaines pour les emplois administratifs et de 12 semaines minimum pour les travailleurs lourds.
La conduite peut être reprise au delà de la quatrième semaine sur des petits trajets ; les voyages comme passager sont autorisés d'emblée.
La reprise des activités sportives peut s'entrevoir à partir de la sixième semaine pour la majorité des sports sauf pour les sports à haute énergie (3 mois).


Vous devez vous faire opérer d'un canal lombaire étroit au Grand Hôpital de Charleroi:


          Lors de votre passage en consultation, un document d'admission vous sera remis.
Sur celui-ci figure vos coordonnées, le nom de votre chirurgien ainsi que le site hospitalier où aura lieu l'intervention.
Il y sera aussi indiqué la procédure à réaliser en détails, la date d'admission (la veille de l'opération en général) ainsi que la date de l'opération. Le niveau concerné ainsi que le coté symptomatique s'y trouveront bien évidemment.

          Comme vous rentrez la veille de l'intervention, il ne vous sera pas demandé de venir à jeun (absence d'aliment sur une période de plus de 8 heures).
Ce document devra être remis auprès de notre service de réservation afin de vous enregistrer (réservation chambre ainsi que la plage opératoire) ; ceci peut être réalisé sur n'importe quel site du GHDC.

          De façon systématique, une visite préopératoire sera programmée afin de régler tout l'aspect anesthésiologique et de prévoir l'arrêt des différents médicaments "à risque" (glucophage, sintrom, aspirine, asaflow, plavix, ticlid,...).
Un bilan biologique complet sera effectué lors de cette visite associé, en général, à un électrocardiogramme et un bilan radiologique pulmonaire (sauf chez les patients jeunes).
Lors de cette visite, il vous est conseillé d'apporter tous les documents médicaux en votre possession ainsi que la liste complète de vos médicaments.

          Le jour de votre admission, vous serez revus par l'anesthésiste de garde qui vérifiera toutes vos données afin d'optimaliser votre prise en charge.
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un savon désinfectant (iode) vous sera remis pour votre toilette personnelle et le site opératoire sera préparé (désinfection, rasage...).
De façon systématique, votre chirurgien passera répondre à vos dernières questions, réévaluer le bilan de votre situation tout en relisant vos examens, marquer par un bracelet le membre symptomatique ; il vous sera donc demandé de rapporter les différents examens en votre possession en vue de l'intervention (surtout ceux réalisés en dehors du GHDC).

A partir de minuit, il vous sera demandé de ne plus boire ni manger ; votre traitement habituel sera géré par nos anesthésistes.
L'heure de votre intervention vous sera informée par votre chirurgien ainsi que par l'anesthésiste lors de leurs passages (variable en fonction des aléas).
Vous verrez votre chirurgien encore juste avant votre opération ainsi que dans les suites immédiates où un examen neurologique complet des membres inférieurs sera réalisé.
Votre chirurgien passera journalièrement dans votre chambre s'informer de votre état de santé et prendra les informations complémentaires au-près du personnel infirmier.
Le kinésithérapeute passera le lendemain de votre intervention pour effectuer le premier lever;.

          Lors de votre sortie, vous recevrez des documents comprenant une lettre pour votre médecin de famille relatant votre hospitalisation, une attestation pour l'infirmière (soins de plaie et injections), des prescriptions médicamenteuses ainsi qu'éventuellement une prescription de kinésithérapie.


Informations complémentaires


          Si vous voulez obtenir de plus amples détails sur cette maladie, vous pouvez visiter les pages d'informations de la société européenne du rachis destinées aux patients (patient line).
Ces données ont été récoltées parmi les membres de cette société directement en fonction des lignes de bonnes pratiques guidées par les données scientifiques prouvées.
Le lien suivant vous permettra d'accéder à ces pages: rachis lombaire