La préservation du mouvement



Introduction:


           Au cours de ces dernières années de nombreux nouveaux concepts sont apparus dans le secteur des maladies de la colonne vertébrale.
Ces évolution sont liées à une meilleure connaissance du fonctionnement du rachis ainsi qu'aux observations tirées des échecs du passé.

          L'un des grands concepts apparu est la notion de préservation de la mobilité des différents segments rachidiens ; ceci étant lié notamment à la mauvaise réputation des arthrodèses traditionnelles ainsi qu'aux conséquences qu'elles engendrent sur les niveaux voisins. L'objectif de ces nouvelles techniques de préservation de la mobilité est d'assurer la prise en charge de certaine maladie bien spécifique de la colonne vertébrale tout en évitant les "effets délétères engendrés par la fusion (dégénérescence du segment adjacent, échec de consolidation...).

          Différents systèmes se sont développés au cours des dernières années avec des résultats intéressants pour certains et de vraies catastrophes pour d'autres. L'une des constatations primordiales à appliquer dans ce domaine est comprendre que ces systèmes sont dédiés à répondre à des problèmes bien définis du rachis
et ne représentent nullement un "gold standard" applicable à toutes les situations.

          Dans les quelques lignes qui vont suivre, la totalité de ces systèmes ne sera pas présentée ; seuls ceux qui offrent un intérêt certain seront abordés en insistant plus particulièrement sur la notion de stabilisation dynamique lombaire.

          Une notion encore importante à citer ici est le développement au cours des dernières années d'un concept nouveau permettant une compréhension plus large des maladies de la colonne vertébrale : l'équilibre sagittal.
Cette notion est développée de façon un peu plus large dans la rubrique arthrodèse lombaire .

          Ces possibilités techniques ne s'envisagent, bien entendu, que chez des patients présentant des lombalgies chroniques significatives avec retentissement fonctionnel important n'ayant pas répondu à un traitement conservateur bien suivi durant au moins 6 mois.



La prothèse discale lombaire:


          La prothèse discale lombaire est un concept remontant maintenant à plus de 15 ans et en perpétuelle réévaluation.
Il s'agit théoriquement du système de non fusion le plus adapté au rachis permettant de remplacer le disque malade par un implant mobile gardant une fonctionnalité "proche" du disque natif.
Cependant, les dernières évolutions de cette technique restent encore éloignées de ce but final.
Les prothèses gardent logiquement une mobilité en flexion / extension, mais aussi en inclinaison latérale ; ces caractéristiques sont variables en fonction des modèles.
Il existe des modèles purement métallique et d'autres associant un noyau plastique à faible coefficient d'usure (polyéthylène) comme dans les prothèses de hanche ou de genou.
Ces prothèses discales sont conçues pour le rachis lombaire principalement L4-L5 et L5-S1, mais il existe aussi leurs équivalences au niveau cervical.
Elles se positionnent dans l'espace entre les plateaux vertébraux par une approche antérieure ; le disque intervertébral est enlevé dans sa totalité donnant accès à l'espace d'implantation.
Le comportement de ces prothèses est tributaire du bon positionnement de l'implant au sein du rachis.
De nombreuses études biomécaniques rapportent des différences significatives en fonction de leur implantation.
Cette constatation a pour conséquence d'engendrer une relation étroite entre le positionnement de l'implant et la qualité du résultat escompté (technique opérateur dépendant) et peut donc aboutir à un échec thérapeutique si la prothèse n'est pas positionnée de façon optimale.

          D'un point de vue des indications, elles se retrouvent essentiellement au niveau de la douleur lombaire du sujet jeune qui présente un dos "harmonieux" (selon les critères de l'équilibre sagittal). D'autres éléments acquis des échecs antérieurs permettent d'ajouter par exemple l'absence de chirurgie antérieure, l'absence de signe d'arthrose avancé postérieure, une hauteur discale respectée, la présence d'une bonne musculature postérieure,...

          La littérature scientifique, à ce jour, n'a pas rapportée de supériorité de ces implants par rapport aux techniques conventionnelles ; bien au contraire, il semble qu'à l'étage L5-S1 les prothèses n'offrent que peu d'intérêt.
A l'étage supérieur les résultats de ces implants semblent meilleurs, mais leurs poses deviennent plus difficile dû au positionnement proche des vaisseaux principaux dans la cavité abdominale (aorte et veine cave) ; ceci expose donc le patient à un risque significatif durant la procédure.

          Enfin pour conclure sur ce sujet, il faut encore savoir qu'à ce jour l'implant n'est pas remboursé par la sécurité sociale et a un prix de revient significatif à charge du patient.
Tout ceci permet de comprendre que cette procédure n'est pas un standard dans notre institution actuellement, mais le principe intellectuel est très séduisant et mérite d'être suivi tout comme le perfectionnement de ces implants.



Les implants inter épineux:


           L'espace interépineux est un espace compris entre deux processus épineux de vertèbres adjacentes (à l'arrière). Deux ligaments sont tendus entre les épines : le ligament supra-épineux entre la tête des épines et le ligament inter-épineux entre les bases des ces dernières.

          Le concept de cet implant, tout comme celui de la fixation dynamique lombaire, en général, est basé sur l'amélioration de la cinématique intervertébrale et la mise en décharge des jointures intervertébrales.
Sa justification résidait dans l'intérêt de trouver une alternative à l'arthrodèse et à la prothèse discale.
Le recul de ce type de système remonte aussi à une quinzaine d'années avec des résultats très disparates et souvent contradictoires au niveau de la littérature scientifique.

          Les indications de ce système restent assez limitées (sténose canalaire monosegmentaire, surcharge facettaire postérieure,..) et le taux de complication retrouvé n'est pas négligeable (migration, infection, aggravation lombalgie...).
Bien que représentant un geste très léger et bien supporté par le patient, ce concept doit être abordé avec grande prudence et ne se réserver qu'à des cas bien précis.



La stabilisation dynamique lombaire:


          La stabilisation dynamique lombaire est un concept développé pour suppléer les perturbations fonctionnelles de la colonne vertébrale et représente donc dans certain cas une alternative intéressante à l' arthrodèse traditionnelle.

          La colonne vertébrale est constituée d'un ensemble de pièces mobiles assemblées les unes aux autres pour former des unités fonctionnelles (unité fonctionnelle de Junghans) ; ces dernières sont composées de deux vertèbres adjacentes avec la totalité de leurs moyens d'union.
Avec le temps, ces unités peuvent se détériorer et aboutir à des perturbations de la cinématique globale de la colonne (instabilité) pouvant conduire à l'apparition d' une symptomatologie douloureuse chez les patients.

          Différents systèmes de stabilisation ont été développés au cours des dernières années afin de lutter contre cette détérioration et donc de ramener le rachis dans un comportement plus physiologique (stable) ; bon nombre d'entre eux ont disparus rapidement (échecs).

           Le système dynesys (dynamic neutralization system, Zimmer®) représente certainement l'un des concept les mieux pensés et réalisés dans le cadre de la stabilisation dynamique.
Actuellement, ce système a un recul de plus de 15 ans avec des résultats intéressants au sein de la littérature.

          Ce dispositif se compose de vis en titane insérées au sein de la vertèbre entre lesquelles viennent se loger un ligament en polyester et une entretoise en polycarbonaturéthane.
Il n'y a donc rien de rigide dans le montage, ce dernier reste souple et donc mobile (contrairement à l'arthrodèse); le ligament supporte les contraintes en tension et l'entretoise en compression.
Tout le système joue le rôle d'un soutient interne à l'unité fonctionnelle permettant de compenser sa déstabilisation.

          Autre avantage également très séduisant de ce système est la possibilité de venir l'insérer sans détacher les masses musculaires postérieures en se faufilant simplement entre les groupements musculaires postérieurs du rachis (voie de Wilste), ce qui correspond à l'un des objectifs de la chirurgie minimal invasive
L'intervention se déroule donc par deux courtes incisions excentrées de 3 à 4 cm de la ligne médiane (l'une gauche et l'autre droite) ; le passage se fait simplement au doigt jusqu'à la colonne vertébrale.

          Comme dans toute les interventions mettant en place des vis dans le rachis au sein de notre service, l'utilisation d'un système de navigation est systématique.
Ce système est un outil de grande précision (millimétrique) permettant de recréer une image 3 dimensions de la colonne vertébrale durant l'intervention et de suivre le bon positionnement du matériel en temps réel tout au long de la procédure.
Pour ce faire, le système a besoin d'avoir initialement une cartographie de la colonne vertébrale du patient.
Cette dernière est obtenue à partir d'images scanographies en coupes millimétriques réalisées en général la veille de la procédure ; le système charge ce scanner et demande à l'opérateur de le calibrer durant l'intervention.
Il reconstruit lui même l'anatomie du patient depuis les informations données par le scanner et calibrées par le chirurgien.
Les différentes études actuelles rapportent une plus grande précision lors de geste d'implantation de matériel dans la colonne vertébrale sous navigation, ceci a donc comme conséquence de diminuer le taux de complication lié au mauvais positionnement de ce dernier (notamment les vis).

          Avec le temps, les indications de cette stabilisation dynamique se sont un peu élargies (récidive hernie discale, hernie discale médiane, spondylolysthèsis...) ; cependant, elles restent essentiellement recommandées au sein d'une population jeune ne présentant pas de signe trop avancé d'usure vertèbrale ou de grosse perturbation de leur équilibre sagittal.

           Comme toute procédure au niveau de la colonne, cette stabilisation ne s'indiquera également que chez des patients présentant une symptomatologie sévère associée à une atteinte fonctionnelle significative après échec d'un traitement médical bien conduit pendant plus de 6 mois.

          Un bilan d'imagerie traditionnelle sera bien entendu réalisé comprenant une étude radiologique du rachis, un scanner et une résonnance magnétique nucléaire qui présentent comme avantage certain une meilleure analyse de l'état des disques intervertébraux.

          L'intervention se pratique, comme traditionnellement pour le rachis, sous anesthésie générale et en procubitus (couché sur le ventre).
Etant donné que deux incisions sont réalisées au niveau de la colonne (l'une gauche et l'autre droit), deux redons seront mis en place afin de drainer au mieux chacune des cicatrices.




La convalescence:


          Cette période débute dès la sortie du bloc opératoire.
Durant les premières heures, un repos au lit est conseillé en décubitus dorsal.
Des bas de contention vous seront placés durant la totalité de votre séjour hospitalier et devront être portés 6 semaines environ.
Des injections d'anticoagulant seront réalisées aussi pour la prévention des phlébites (20 jours).

           Le premier levé sera réalisé le lendemain de l'intervention avec l'aide des kinésithérapeutes.
Les drainages de la plaie sont enlevés, en général, après 48 heures.
Un moyen de contention souple sera prescrit pour 6 semaines afin de protéger la musculature fraîchement agressée.

           La rééducation lombaire sera envisagée en général 6 semaines après l'intervention afin de permettre une bonne cicatrisation musculaire ; son but va être de renforcer la musculature tout en permettant au système dynamique de fonctionner harmonieusement.
Cette rééducation va aussi permettre de profiter au mieux de l'avantage principal du concept qui est le maintien de mobilité.
Enfin, elle permet de lutter également contre les douleurs lombaires résiduelles.

          Dès le retour au domicile, une reprise progressive des activités journalières est souhaitée en fonction du seuil de la douleur ; le seuil limite de charge déconseillé durant les 6 premières semaines est de 10 kg environ.

          La reprise des activités professionnelles est autorisée, en moyenne, à la 6ème semaine pour les emplois administratifs et, à la 12ème semaine minimum, pour les travailleurs lourds.
La conduite peut être reprise au de là de la quatrième semaine sur des petits trajets, les voyages comme passager sont autorisés d'emblée.
La reprise des activités sportives peut s'entrevoir à partir du troisième mois pour la majorité des sports sauf pour les sports à hautes énergies (6 mois).





Vous devez vous faire opérer d'une stabilisation dynamique au Grand Hôpital de Charleroi:


          Lors de votre passage en consultation, un document d'admission vous sera remis ainsi qu'une demande de scanner pour le système de navigation rachidienne.
Sur ce bon d'admission figure vos coordonnées, le nom de votre chirurgien ainsi que le site hospitalier où aura lieu l'intervention.
Il y sera aussi indiqué la procédure à réaliser en détails, la date d'admission (la veille de l'opération en général) ainsi que la date de l'opération. Le niveau concerné ainsi que le coté symptomatique s'y trouveront bien évidemment.

          Comme vous rentrez la veille de l'intervention, il ne vous sera pas demandé de venir à jeun (absence d'aliment sur une période de plus de 8 heures).
Ce document devra être remis auprès de notre service de réservation afin de vous enregistrer (réservation chambre ainsi que la plage opératoire) ; ceci peut être fait sur n'importe quel site du GHDC.

          De façon systématique, une visite préopératoire sera programmée afin de régler tout l'aspect anesthésiologique, de prévoir l'arrêt des différents médicaments "à risque" (glucophage, sintrom, aspirine, asaflow, plavix, ticlid,...).
Un bilan biologique complet sera effectué lors de cette visite associé, en général, à un électrocardiogramme et à un bilan radiologique pulmonaire (sauf chez les patients jeunes).
Lors de cette visite, il vous est conseillé d'apporter tous les documents médicaux en votre possession ainsi que la liste complète de vos médicaments.

          Le jour de votre admission, vous serez revus par l'anesthésiste de garde qui vérifiera toutes vos données afin d'optimaliser votre prise en charge ; de plus, votre scanner sera réalisé afin d'utiliser le système de navigation durant la procédure.
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un savon désinfectant (iode) vous sera remis pour votre toilette personnelle et le site opératoire sera préparé (désinfection, rasage...).
De façon systématique, votre chirurgien passera répondre à vos dernières questions, réévaluer le bilan de votre situation tout en relisant vos examens, marquer éventuellement par un bracelet le membre symptomatique ; il vous sera aussi demandé de rapporter les différents examens en votre possession en vue de l'intervention (surtout ceux réalisés en dehors du GHDC).

          A partir de minuit, il vous sera demandé de ne plus boire ni manger ; votre traitement habituel sera géré par nos anesthésistes.
L'heure de votre intervention vous sera informée par votre chirurgien ainsi que par l'anesthésiste lors de leurs passages (variable en fonction des aléas).
Vous verrez votre chirurgien encore juste avant votre opération ainsi que dans les suites immédiates ou un examen neurologique complet des membres inférieurs sera réalisé.
Votre chirurgien passera journalièrement dans votre chambre s'informer de votre état de santé et prendra les informations complémentaires auprès du personnel infirmier.
Le kinésithérapeute passera le lendemain de votre intervention pour effectuer le premier lever.

          Lors de votre sortie, vous recevrez des documents comprenant une lettre pour votre médecin de famille relatant votre hospitalisation, une attestation pour l'infirmière (soins de plaie et injections ), des prescriptions médicamenteuses ainsi qu'éventuellement une prescription de kinésithérapie.


Informations complémentaires


          Si vous voulez obtenir de plus amples détails sur cette maladie, vous pouvez visiter les pages d'informations de la société européenne du rachis destinées aux patients (patient line).
Ces données ont été récoltées parmi les membres de cette société directement en fonction des lignes de bonnes pratiques guidées par les données scientifiques prouvées.
Le lien suivant vous permettra d'accéder à ces pages: préservation du mouvement