La hernie discale cervicale



Introduction:


           La colonne cervicale représente la portion initiale de la colonne vertébrale juste sous la boite crânienne. Elle est constituée par l'empilement de 7 pièces osseuses appelées vertèbres cervicales (C1 - C7).

           Les deux premières pièces cervicales ont une anatomie et un mode de fonctionnement propre qui les séparent des autres ; ceci permet de diviser ce segment de colonne en une partie supérieure (C0-C2) et une partie inférieure (C3-C7).
Ici ne sera développé que le rachis cervical inférieur car la partie supérieure ne présente pas de phénomène herniaire (pas de disques intervertébraux).

           Chaque vertèbre peut être subdivisée; en une partie antérieure (corps vertébral) et une partie postérieure (lames).
Entre ces deux structures se trouve le canal vertébral au sein duquel se logent les éléments neurologiques (moelle épinière).
Ce canal est limité en avant par l'empilement des corps vertébraux et des disques, latéralement par de courts ponts osseux appelés pédicules et enfin en arrière par l'empilement des massifs articulaires postérieurs et des lames (forme triangle).

           Entre chaque corps vertébral se trouve une structure fibro-gélatineuse appelée disque intervertébral.
Au niveau de ce disque sortent deux racines nerveuses, l'une gauche et l'autre droite, par un orifice appelé neuroforamen ; ces nerfs vont apporter sensibilité et mouvements dans les bras.

           Des artères et veines reliant le coeur au cerveau passent elles aussi par la colonne cervicale (vaisseaux vertébraux), des atteintes de ces derniers peuvent générer des conséquences cérébrales sérieuses et irréversibles.

           Bien que moins fréquent que la localisation lombaire, la hernie discale cervicale (HDC) représente un motif fréquent de consultation pour un chirurgien du rachis. Sa fréquence au sein de la population reste cependant difficile à définir ; grand nombre de ces hernies est et restera non symptomatiques (comme au niveau lombaire).
Le pic d'incidence retrouvé varie entre 40 et 50 ans.
Seules les formes symptomatiques nécessiteront la mise en route d'un traitement qui restera non chirurgical dans la toute grande majorité des cas (>90%).


Physiopathologie:


          Le rachis cervical représente l'un des segments le plus mobile de l'organisme avec près de 10000 mouvements par jour.
Tout comme en lombaire, le fonctionnement du disque intervertébral peut être comparé à celui d'un amortisseur (absorbant les contraintes mécaniques transmises et les répartissant harmonieusement aux structures osseuses voisines).
De façon tout à fait similaire, le disque est constitué de deux parties, l'une centrale gélatineuse (nucleus pulposus) et l'autre périphérique fibreuse (annulus fibrosus).
Sa structure est composée à plus de 90% d'eau et de collagène ; il se comporte comme une véritable éponge, se remplissant puis se vidant d'eau, grâce à son organisation unique en protéoglycans.
Les propriétés mécaniques du disque intervertébral vont fort logiquement dépendre de sa structure et de son organisation spatiale ; ces caractéristiques sont reprises dans notre génome ; cette notion implique une composante génétique et donc familiale dans ces maladies.

           De façon tout à fait naturelle, il va vieillir au cours du temps souvent plus précocement qu'en lombaire (20 ans) ; ceci se caractérise par la dégradation de sa structure (protéoglycans) conduisant à une perte de son contenu en eau et donc à sa faillite mécanique.
Ce mécanisme fragilise donc le disque intervertébral donnant lieu à l'apparition de fissurations en son sein. Ces dernières peuvent être le point de départ de véritables déchirures propulsant le contenu du disque en dehors de celui-ci = hernie discale.
Vu la courbure naturelle de la colonne cervicale (lordose comme le rachis lombaire), la zone de faiblesse du disque se trouve en arrière ; ceci explique le trajet adopté par ces hernies venant donc au contact des structures neurologiques.

           Au niveau du canal vertébral se trouve la moelle épinière, ceci crée une différence significative par rapport au rachis lombaire. Bien souvent, une hernie discale peut être responsable de l'atteinte d'une ou plusiuers racines nerveuses périphériques ; cependant elle peut aussi engendrer une compression de la moelle épinière créant une atteinte neurologique significative dont la probabilité de récupération est incertaine (rare).


Présentation clinique:


          De façon moins évidente qu'au niveau lombaire, l'association de cervicalgie mécanique peut aussi être retrouvé initialement (disque affaibli).
Le traumatisme initial déclenchant la cascade des plaintes est très souvent anodin (sport, faux mouvement, levé, épisode de toux...), souvent même méconnu du patient.

           Deux grandes phases vont se succéder dans le temps: tout d'abord l'apparition d'une douleur significative dans la nuque liée à la déchirure du disque (généralement s'estompant dans le temps) puis l'apparition d'une douleur au niveau du membre supérieur = brachialgie (équivalent de sciatique au niveau du membre supérieur).
La douleur cervicale peut se répercuter jusqu'à mi-hauteur du dos et au niveau des deux épaules, ceci correspond à des douleurs irradiées.
Il est capital de distinguer une irritation du nerf se caractérisant par des douleurs et des engourdissements d'une véritable compression de ce dernier s'exprimant sous forme d'un déficit.

           Chaque racine nerveuse décrit un territoire sensitif et douloureux bien défini au niveau du membre supérieur (comme en lombaire) = dermatome ; elle est également responsable de la fonction d'un groupement musculaire qui peut être déficitaire en cas de sa compression.
Donc un bon interrogatoire et un bon examen clinique permettent d'orienter facilement le diagnostic.
Les principales plaintes retrouvées sont la douleur, l'engourdissement, le trouble de la sensibilité profonde, la perte de l'agilité fine, la faiblesse l'impulsivité des plaintes...
Les principales racines atteintes sont par ordre décroissant : C6, C7, C5, C8. (niveau les plus mobiles)

           Les hernies discales peuvent, dans certains cas, être soit hyperalgiques (échappant à un traitement douloureux morphinique) soit paralysantes (absence de mouvement contre pesanteur d'une racine nerveuse) soit donner un tableau de paralysie des quatre membres (tétraplégie) ; ces situations rares représentent les seules urgences chirurgicales.
Cette constatation est liée à une véritable histoire régressive du processus (disparition des hernies).

           En consultation, le médecin pratiquera un examen clinique complet après un interrogatoire détaillé ; cet examen se portera initialement sur la colonne vertébrale dans sa totalité. Ensuite, un examen neurologique complet des membres supérieurs et inférieurs (moteur, sensitif et réflexes ostèotendineux) ainsi qu'une étude du tonus des sphincters compléteront le bilan.


L'imagerie:


           Un bilan d'imagerie complet devra être envisagé immédiatement en cas de signe fonctionnel de gravité (paralysie) ou si une autre origine est suspectée (fracture, infection, cancer...).
Dans le cas contraire, ce bilan devra être envisagé en cas de persistance des plaintes depuis six semaines au moins.

          Celui-ci devra compter un bilan radiologique complet, de préférence englobant la totalité de la colonne cervicale depuis occiput jusqu'à la première vertèbre thoracique de face et de profil).
Des clichés dynamiques en flexion extension peuvent parfois aussi être demandés pour compléter le bilan. La radiologie ne permet pas de visualiser directement une hernie, mais permet d'en retrouver des signes indirects comme un affaissement discal, des signes avancés d'arthrose cervicale ou une calcification intracanalaire signant la présence de disque dans le canal vertébral ; il permet aussi d'exclure d'autres diagnostics.

           De loin les examens les plus pertinents sont le scanner et l'irm.
Le scanner permet de mettre en évidence le processus herniaire, de le localiser parfaitement et de définir quelconque conflit avec les structures neurologiques.
Il reste actuellement l'examen de première intention dans cette pathologie avec une bonne spécificité et sensibilité. Cependant, cet examen reste irradiant pour le patient avec une analyse, somme toute limitée, des structures neurologiques ainsi que des disques intervertébraux. Il ne permet pas non plus de visualiser une quelconque lésion de la moelle épinière.

          L'imagerie par résonnance magnétique nucléaire trouve ici tout son intérêt. En effet, l' IRM offre une meilleure définition des structures neurologiques, elle permet une étude précise de la moelle et apporte des renseignements importants sur l'état des disques intervertébraux. Tout ceci en restant de surcroît non irradiant.
Cependant ce dernier reste un examen de seconde intention dès le moindre doute au scanner.


Le traitement:


           De façon tout à fait similaire à la HDL, le traitement de première intention de la hernie cervicale est conservateur ; la chirurgie ne va s'indiquer que dans les situations urgentes ou lors de l'échec de ce traitement conservateur pendant au moins 6 à 8 semaines.
Cette constatation est liée à une véritable histoire régressive du processus (disparition des hernies).
En effet, bon nombre de ces situations symptomatiques vont régresser rapidement et naturellement ; le but du traitement conservateur va être de soulager le patient de ses plaintes en attendant ce processus de rémission.

           D'un point de vue thérapeutique, il est capital de distinguer les plaintes cervicales (liées aux phénomènes dégénératifs axiales) des symptômes retrouvés au niveau du membre supérieur (liés à l'atteinte nerveuse).

           Le traitement médical bien conduit permet d'apporter un résultat efficace dans près de 90% des situations cliniques au troisième mois.
Deux grandes approches complémentaires vont se distinguer dans cette prise en charge : le traitement médical et les infiltrations.

           D'un point de vue du traitement médical, celui-ci s'indique dès le début des plaintes chez tous les patients afin de soulager les douleurs en diminuant la composante inflammatoire. Il se compose essentiellement d'antalgiques de palier un ou deux ainsi que d'anti-inflammatoires (seul molécules ayant fait leurs preuves d'un point de vue EBM).
En complément, la prescription de décontractant musculaire ainsi que la mise en route d'une rééducation rachidienne peut aussi apporter un bénéfice. Actuellement, la notion de repos strict est délaissée au profit d'une reprise progressive des activités en fonction des plaintes.

           Si cette prise en charge initiale est insuffisante, des infiltrations peuvent aussi être envisagées afin d'aider le patient. Le but de ces dernières est d'injecter localement une substance cortisonée associée à un anesthésique local (diminution de l'inflammation et des douleurs).
Deux grands types d'infiltration peuvent être envisagées : les péridurales et les infiltrations radiculaires sélectives.
Les premières consistent à aborder le canal vertébral alors que les secondes approchent uniquement une racine nerveuse prédéterminée ; ce choix se justifie en fonction de la localisation du problème ainsi que de l'expression des plaintes.


La chirurgie:


           La chirurgie ne trouve sa place dans cette pathologie qu'en cas d'échec du traitement conservateur (>6 à 8 semaines) ou face au rare cas d'urgences.
Ces situations urgentes ne représentent heureusement que quelques pour-cent des cas, elles peuvent se retrouver sous l'une des présentations cliniques suivantes :

                    - la hernie discale parèsiante : absence de mouvement contre pesanteur au niveau de la racine concernée (sujet couché, score de force<3)
                    - le syndrome médullaire (tétraparésie ou tétraplégie)
                    - la hernie hyperalgique (échappant traitement morphinique intraveineux pendant plusieurs jours).

          Dans ces situations, la prise en charge se caractérisera par la nécessité d'un geste chirurgical urgent afin d'améliorer la probabilité de récupération. En effet, dans ces tableaux cliniques, une récupération "ad integrum" ne peut être garantie initialement et sera d'office très longue (plus d'un an).

          En dehors de ces situations urgentes, cette chirurgie apporte un taux tout à fait satisfaisant de bons et excellents résutltats au sein de la littérature (>95%) et un taux de complication faible (<2%).
Il faut insister sur le fait que le but recherché par cette intervention est de soulager le nerf atteint et donc d'améliorer les plaintes au niveau du radiculaire (membre supérieur) ; cette chirurgie peut aussi s'indiquer dans le cadre de douleur cervicale isolée avec de bons résultats.

           Dans la toute grande majorité des situations cette intervention se réalise par voie antérieure c'est-à-dire en passant par le cou.
Cet accès est peu douloureux, facile, rapide et n'engendre que peu de complications par rapport à une approche postérieure (plus lourde et risque neurologique accru).
De plus, la peau du cou présente une très bonne capacitè de cicatrisation et donc peu de problèmes esthétiques.
Les complications principalement retrouvées sont essentiellement liées à l'approche chirurgicale ; en effet, l'atteinte neurologique (liée au geste de décompression) tant crainte par le malade est exceptionnelle.

           Les complications les plus fréquemment retrouvées sont: (<2%)

                    - La dysphagie,
                    - La dysphonie,
                    - L'atteinte nerf récurrent (modification ton de voie),
                    - La plaie de l'oesophage,
                    - L'hématome rétropharyngien,
                    - L'infection (contamination du site d'intervention).

           Les complications vitales sont exceptionnelles dans cette chirurgie car il s'agit d'un geste léger et facilement supporté même chez les patients fragiles.

A l'opposé du rachis lombaire, le risque de récidive est nul sur l'étage opéré car le principe de l'opération consiste à enlever la totalité du disque intervertébral.

          D'un point de vue technique, discectomie arthrodèse par voie antérieure représente la technique de choix.
Elle se pratique sous anesthésie générale couché sur le dos (décubitus) ; l'approche cutanée est restreinte (2 à 3 cm) et nécessite donc un excellent planning préopératoire. L'apport d'un microscope ou de loupe grossissante est indispensable afin d'obtenir une excellente vision du champ de travail.
L'approche se fait par une voie latérale (pré-sternocleidomastoidienne) gauche ou droite selon le côté symptomatique. L'avantage de celle-ci réside dans l'absence d'agressivité tissulaire ; en effet, à l'exception du muscle peaucier du cou ouvert sur sa hauteur, le reste de l'approche se fait au travers des plans naturels.
Le but de la procédure se résume à enlever le disque intervertébrale jusqu'à la hernie au contact du nerf.
L'espace ainsi créer entre les deux vertèbres étant comblé afin d'obtenir une fusion naturelle (arthrodèse).
Différents types de matériel peuvent être utilisés à cet effet avec de bons résultats globaux.
Cette fusion naturelle entre les deux corps vertébraux est en général acquise au troisième mois post opératoire et la prise d'un peu de sang au niveau de la crête iliaque (moelle osseuse) favorise ce processus.
La procédure dure environ 90 minutes, les saignements sont peu importants, mais malgré tout un redon aspiratif est placé dans la plaie pour 24 à 48 heures selon les cas. L'incision est en général refermée avec un surjet intradermique non résorbable afin d'éviter le phase inflammatoire de la résorption du fil (colore la cicatrice).
A visé de confort, une minerve mousse est placée pour une dizaine de jours.

           L'hospitalisation est, dans la toute grande majorité des cas, brève, de l'ordre de 3 à 4 jours.


La convalescence:


          Cette période débute dès la sortie du bloc opératoire.
Durant les premières heures, un repos au lit est conseillé en décubitus dorsal.
Le premier levé sera réalisé le lendemain de l'intervention avec l'aide des kinésithérapeutes.
Le drainage de la plaie est enlevé après de 24 à 48 heuresen général.
Un moyen de contention souple (minerve mousse) est envisagé pour 10 jours à visé antalgique bien que ce dernier n'ait pas apporté la preuve scientifique de son intérêt; .

           En présence d'un déficit neurologique initial, une prise en charge fonctionnelle sera débutée immédiatement.
Une rééducation cervicale va aussi être envisagée; 6 semaines après l'intervention ; son but va être de rendre la souplesse et la mobilité de la nuque fraîchement agressée ainsi que de lutter contre les douleurs cervicales résiduelles.

          Dès le retour au domicile, une reprise progressive des activités journalières est souhaitée en fonction du seuil de la douleur; le seuil limite de charge déconseillé durant les 6 premières semaines est de 10 kg environ.

          La reprise des activités professionnelles est en moyenne de 3 à 6 semaines pour les emplois administratifs et de 12 semaines minimum pour les travailleurs lourds.
La conduite peut être reprise entre la deuxième et la troisième semaine sur des petits trajets, les voyages comme passager sont autorisés d'emblée.
La reprise des activités sportives peut s'entrevoir à partir de la sixième semaine pour la majorité des sports sauf pour les sport à hautes énergies (3 mois).


Vous devez vous faire opérer d'une hernie discale lombaire au Grand Hôpital de Charleroi:


           Lors de votre passage en consultation, un document d'admission vous sera remis.
Sur celui-ci figure vos coordonnées, le nom de votre chirurgien ainsi que le site hospitalier ou aura lieu l'intervention.
Il y sera aussi indiqué la procédure à réaliser en détails, la date d'admission (la veille de l'opération en général) ainsi que la date de l'opération. Le niveau concerné ainsi que le coté symptomatique s'y trouveront bien évidemment.
Si vous rentrez la veille de l'intervention, il ne vous sera pas demandé de venir à jeun (absence d'aliment sur une période de plus de 8 heures).
Ce document devra être remis auprès de notre service de réservation afin de vous enregistrer (réservation chambre ainsi que la plage opératoire); ceci peut être effectué sur n'importe quel site du GHDC.

           De façon systàmatique, une visite préopératoire sera programmée afin de régler l'aspect anesthésiologique, de prévoir l'arrêt des différents médicaments "à risque" (glucophage, sintrom, aspirine, asaflow, plavix, ticlid,...).
Un bilan biologique complet sera effectué lors de cette visite associé, en général, à un électrocardiogramme et un bilan radiologique pulmonaire (sauf chez les patients jeunes).
Lors de cette visite, il vous est conseillé d'apporter tous les documents médicaux en votre possession ainsi que la liste complète de vos médicaments.

           Le jour de votre admission, vous serez revus par l'anesthésiste de garde qui vérifiera toutes vos données afin d'optimaliser votre prise en charge.
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un savon désinfectant (iode) vous sera remis pour votre toilette personnelle et le site opératoire sera préparé (désinfection, rasage,..).

           De façon systématique, votre chirurgien passera répondre à vos dernières questions, réévaluer le bilan de votre situation tout en relisant vos examens, marquer par un bracelet le membre symptomatique ; il vous sera donc demandé de rapporter les différents examens en votre possession en vue de l'intervention (surtout les examens réalisés en dehors du GHDC).

           A partir de minuit, il vous sera demandé de ne plus boire ni manger ; votre traitement habituel sera géré par nos anesthésistes.
L'heure de votre intervention vous sera informée par votre chirurgien ainsi que par l'anesthésiste lors de leurs passages (variable en fonction des aléas).
Vous verrez votre chirurgien encore juste avant votre opération ainsi que dans les suites immédiates où un examen neurologique complet des membres inférieurs sera réalisé.
Votre chirurgien passera journalièrement dans votre chambre s'informer de votre état de santé et prendra les informations complémentaires au près du personnel infirmier.
Le kinésithérapeute passera le lendemain de votre intervention pour effectuer le premier levé.

           Lors de votre sortie, vous recevrez des documents comprenant une lettre pour votre médecin de famille expliquant votre séjour, une attestation pour l'infirmière (soins de plaie et injections ), des prescriptions médicamenteuses ainsi qu'éventuellement une prescription de kinésithérapie.


Informations complémentaires


          Si vous voulez obtenir de plus amples détails sur cette maladie, vous pouvez visiter les pages d'informations de la société européenne du rachis destinées aux patients (patient line).
Ces données ont été récoltées parmi les membres de cette société directement en fonction des lignes de bonnes pratiques guidées par les données scientifiques prouvées.
Le lien suivant vous permettra d'accéder à ces pages: le rachis cervical