La hernie discale lombaire



Introduction:


           La colonne lombaire représente la portion terminale de la colonne vertébrale surplombant le bassin ; elle est constituée par l'empilement de 5 pièces osseuses appelées vertèbres lombaires (L1 - L5).
Chaque vertè bre peut être subdivisée en une partie antérieure = corps vertébral et une partie postérieure.
Entre ces deux structures se trouve le canal vertébral au sein duquel se logent les éléments neurologiques. La partie antérieure de la colonne vertébrale est soumise à la plus grande partie des contraintes mécaniques (>80%).
Entre chaque corps vertébral se trouve une structure fibro-gelatineuse appelée disque intervertébral.

           Au niveau lombaire, la moelle épinière se termine en général en regard de l'espace L1-L2 en donnant naissance à un amas de racines nerveuses coulissant dans le canal vertébral.
Ce canal est limité en avant par l'empilement des corps vertébraux et des disques, latéralement par des ponts osseux appelés pédicules et enfin en arrière par l'empilement des massifs articulaires postérieurs et des lames.
Au niveau de chaque disque sortent de cette structure deux racines nerveuses, l'une gauche et l'autre droite, par un orifice appelé neuroforamen.

           La hernie discale lombaire (HDL) représente l'un des motifs les plus fréquents de consultation pour un chirurgien du rachis. Sa fréquence au sein de la population reste cependant difficile à définir ; grand nombre de ses hernies sont et resteront non symptomatiques.
Elles prédominent au niveau lombaire avec une plus grande fréquence chez l'homme et se retrouve préférentiellement au sein de deux tranches d'âges, les 25 - 40 ans et les plus de 70 ans.
Seules les formes symptomatiques nécessiteront la mise en route d'un traitement qui restera non chirurgical dans la toute grande majorité des cas (>90%).


Physiopathologie:


           Le fonctionnement du disque intervertébral peut être comparé à celui d'un amortisseur; il absorbe les contraintes mécaniques qui lui sont transmises et les répartit harmonieusement aux structures osseuses voisines (plateaux vertébraux).

           Le disque est constitué de deux parties, l'une centrale gélatineuse appelée le nucleus pulposus et l'autre périphérique fibreuse appelée annulus fibrosus.
Sa structure est composée à > 90% d'eau et de collagène ; il se comporte comme une véritable éponge, se remplissant puis se vidant d'eau, grâce à son organisation unique en protèoglycans.
La nuit, ce disque se rempli naturellement d'eau venant des structures voisines ; ce contenu hydrique va, au cours de la journée, se vider sous l'effet de la gravité. Ceci explique pourquoi nous sommes légèrement plus grands le matin que le soir.
Les propriétés mécaniques du disque intervertébral vont fort logiquement dépendre de sa structure et de son organisation spatiale ; ces caractéristiques sont reprises dans notre génome; cette notion implique une composante génétique et donc familiale dans ces maladies.

           De façon tout à fait naturelle, il va vieillir au cours du temps; ce vieillissement se caractérise par la dégradation de sa structure (protèoglycans) conduisant à une perte de son contenu en eau.
Ce mécanisme donne lieu a une diminution de sa résistance conduisant à l'apparition de fissurations en son sein. Ces dernières peuvent être le point de départ de véritables déchirures propulsant le contenu du disque en dehors de celui-ci = hernie discale.
Vu la courbure naturelle de la colonne lombaire, la zone de faiblesse du disque lombaire se trouve en arrière ce qui explique le trajet adopté par ces hernies venant donc au contact des structures neurologiques se trouvant dans le canal vertébral.

           Une hernie discale peut être responsable de l'atteinte d'une racine nerveuse (bien souvent) voire de la totalité de celle ci au niveau du canal vertébral (rare = syndrome de la queue de cheval).

           La forme globale du dos (équilibre sagittal) interfère également avec le processus de dégradation des disques et donc influence la survenue de ses épisodes herniaires.
Les dos faiblement lordosés, type 1 ou 2 de Roussouly (incidence pelvienne <50º) exposent les disques à des contraintes maximales en compression occasionnant une dégradation plus rapide.


Présentation clinique:


           Dans la toute grande majorité des cas, le processus herniaire survient sur un disque déjà affaibli, d'où le terrain de lombalgie chronique souvent retrouvé initialement.
Le traumatisme initial déclenchant la cascade des plaintes est très souvent anodin (levé du lit, épisode de toux...), parfois même inconnu du patient.

           Deux grandes phases vont se succéder dans le temps: tout d'abord l'apparition d'une douleur significative dans le dos lié à la déchirure du disque (qui généralement s'estompe dans le temps) faisant place à la traditionnelle douleur au niveau du membre inférieur (sciatique).
Il est capital de distinguer une irritation du nerf se caractérisant par des douleurs et des engourdissements, d'une véritable compression de ce dernier s'exprimant sous forme d'un déficit.

           Chaque racine nerveuse décrit un territoire sensitif et douloureux bien défini au niveau du squelette jambier (dermatome) ; elle est également responsable de la fonction d'un groupement musculaire qui peut être déficitaire en cas de sa compression.
Donc, un bon interrogatoire et un bon examen clinique permettent d'orienter plus facilement le diagnostic.
Les principales plaintes retrouvées sont la douleur, l'engourdissement, le trouble de la sensibilité profonde, la faiblesse, l'impulsivité des plaintes et enfin des perturbations génitale - urinaire - fécale.

           Les principales racines atteintes sont par ordre décroissant : L5, L4, S1, L3, L2.
Les hernies discales peuvent, dans certain cas, être soit hyperalgiques (échappant à un traitement douloureux morphinique), soit paralysantes (absence de mouvement contre pesanteur d'une racine nerveuse), soit donner un tableau de paralysie flasque des deux membres inférieurs avec perte urinaire /fécale et anesthésie du periné (syndrome de la queue de cheval); ces situations rares représentent les seules urgences chirurgicales.
Cette constatation est liée à une véritable histoire régressive du processus (disparition des hernies).

           En consultation, le médecin pratiquera un examen clinique complet après un interrogatoire détaillé; cet examen se portera initialement sur la colonne vertébrale dans sa totalité. Ensuite un examen neurologique complet de deux membres inférieurs (moteur, sensitif et réflexes ostèotendineux) ainsi qu'une étude de la marche et du tonus des sphincters complétera le bilan.


L'imagerie:


           Un bilan d'imagerie complet devra être envisagé immédiatement en cas de signe fonctionnel de gravité (syndrome de la queue de cheval, paralysie...) ou si une autre origine est suspectée (fracture, infection, cancer...).
Dans le cas contraire, ce bilan devra être envisagé en cas de persistance des plaintes depuis six semaines au moins.

           Celui-ci devra compter un bilan radiologique complet, de préférence englobant la totalité de la colonne vertébrale en position fonctionnelle (debout) afin d'étudier l'équilibre sagittal du patient (cliché full spine).
La radiologie ne permet pas de visualiser directement une hernie, mais permet d'en retrouver des signes indirects comme un affaissement ou une calcification intracanalaire signant la présence de disque dans le canal vertébral ; il permet aussi d'exclure d'autres diagnostics.

           De loin l'examen le plus pertinent est le scanner ; il permet de mettre en évidence le processus herniaire, de le localiser parfaitement et de définir quelconque conflit avec les structures neurologiques.
Il s'agit de l'examen de première intention dans cette pathologie avec une excellente spécificité et sensibilité. Cependant, cet examen reste irradiant pour le patient avec une analyse, somme toute limitée, des structures neurologiques ainsi que des disques intervertébraux.

           L'imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM) offre une meilleure définition des structures neurologiques ; de plus, elle permet d'obtenir une étude précise de l'état du disque intervertébral tout en restant non irradiante.
Cependant, ce dernier reste un examen de seconde intention dès le moindre doute au scanner.


Le traitement:


           Dans la toute grande majorité des cas, le traitement de première intention de la HDL est conservateur ; la chirurgie ne va s'indiquer que dans les situations urgentes ou lors de l'échec de ce traitement conservateur pendant au moins 6 à 8 semaines.
Cette constatation est liée à une véritable histoire régressive du processus (disparition des hernies).
En effet, bon nombre de ces situations symptomatiques vont régresser rapidement et naturellement ; le but du traitement conservateur va être de soulager le patient de ses plaintes en attendant ce processus de rémission.
D'un point de vue thérapeutique, il est capital de distinguer les plaintes lombaires (lié à la dégradation du disques) des symptômes retrouvés au niveau du membre inférieur (lié à l'atteinte nerveuse).

           Le traitement médical bien conduit permet d'apporter un résultat efficace dans près de 90% des situations cliniques au troisième mois.
Deux grandes approches complémentaires vont se distinguer dans cette prise en charge: le traitement médical et les infiltrations.
D'un point de vue du traitement médical, celui-ci s'indique dès le début des plaintes chez tous les patients afin de soulager les douleurs en diminuant la composante inflammatoire. Il se compose essentiellement d'antalgiques de palier un ou deux et d'anti-inflammatoires (seul molécules ayant fait leurs preuves d'un point de vue EBM).
En complément, la prescription de décontractant musculaire ainsi que la mise en route d'une rééducation rachidienne peut aussi apporter un bénéfice. Actuellement, la notion de repos stricte est délaissée au profit d'une reprise progressive des activités en fonction des plaintes.

           Si cette prise en charge initiale est insuffisante, des infiltrations peuvent aussi être envisagées afin d'aider le patient. Le but de ces dernières est d'injecter localement une substance cortisonée associée à un anesthésique local (diminution de l'inflammation et des douleurs)
Deux grands types d'infiltrations peuvent être envisagés: les péridurales et les infiltrations radiculaires sélectives radiculaires sélectives.
Les premières consistent à aborder le canal vertébral alors que les secondes approchent uniquement une racine nerveuse prédéterminée ; ce choix se justifie en fonction de la localisation du problème ainsi que de l'expression des plaintes.


La chirurgie:


           La chirurgie ne trouve sa place dans le traitement des HDL qu'en cas d'échec du traitement conservateur (>6 à 8 semaines) ou face au rare cas d'urgences.
Ces situations urgentes ne représentent heureusement que quelques pour-cent des cas, elles peuvent se retrouver sous l'une des présentations cliniques suivantes:

                    - la hernie discale parèsiante: absence de mouvement contre pesanteur (examen couché, score de force < 3)
                    - le syndrome de la queue de cheval (paralysie flasque des membres inférieurs avec perte urinaire /fécale et anesthésie du periné)
                    - la hernie hyperalgique (échappant traitement morphinique intraveineux pendant plusieurs jours).

Dans ces situations la prise en charge se caractérisera par la nécessité d'un geste chirurgical urgent afin d'améliorer la probabilité de récupération ; en effet, dans ces tableaux cliniques, une récupération "ad integrum" ne peut être garantie initialement et sera d'office très longue (plus d'un an).

           En dehors de ces situations urgentes, cette chirurgie apporte un taux tout à fait satisfaisant de bons et excellents résutltats au sein de la littérature (>90%) et un taux de complication faible (2 à 3%).
Il faut insister sur le fait que le but recherché par cette intervention est de soulager le nerf atteint et donc d'améliorer les plaintes au niveau du squelette jambier (douleurs, engourdissements, faiblesse,..); cette chirurgie ne s'indique pas dans le cadre de douleur lombaire isolée.

Les complications spécifiques à ce geste se résument essentiellement en:

                     - l'infection (contamination du site d'intervention),
                     - l'hématome (poche de sang au niveau du site opératoire)
                     - la blessure de l'enveloppe entoure le nerf (brèche durale).

           Les complications vitales sont heureusement rarissimes, mais il faut insister sur le fait qu'environ un pour-cent des patients présente une majoration des plaintes après la chirurgie initiale et que 4 à 5% se disent inchangés.

           Il est également important d'insister sur le fait que ces hernies peuvent récidiver même au niveau opéré avec un taux fluctuant de 5 à 10% selon les études. L'intervention chirurgicale ne met certainement pas à l'abri le patient de ce risque ultérieur.

           D'un point de vue technique, la microdiscectomie minimale invasive reste la technique de choix.
Elle se pratique sous anesthésie générale couché sur le ventre (procubitus) ; l'approche cutanée est restreinte (2 à 3 cm) et nécessite donc un excellent planning préopératoire. L'apport d'un microscope ou de loupe grossissante est indispensable afin d'obtenir une excellente vision du champ de travail.
Le but de la procédure se résume à enlever le fragment de disque intervertébral au contact du nerf tout en assurant sa libération complète.
Cette technique a montré sa supériorité par rapport aux autres procédures notamment les gestes percutanées (3 fois plus de complications neurologiques).
La procédure dure environ 60 à 90 minutes selon les cas, les saignements sont peu importants mais malgré tout un redon aspiratif est placé dans la plaie pour 48 heures environ. L'incision est en général refermée avec un surjet intradermique résorbable et une infiltration de produit anesthésique "à longue action" à visé antalgique est réalisée.
L'hospitalisation est dans la toute grande majorité des cas brève, de l'ordre de 2 à 3 jours après intervention.


La convalescence:


           Cette période débute dès la sortie du bloc opératoire.
Durant les premières heures un repos au lit est conseillé en décubitus dorsal.
Des bas de contention vous seront placés durant la totalité de votre séjour hospitalier et des injections d'anticoagulants seront réalisées (20 jours).

           Le premier levé sera réalisé le lendemain de l'intervention avec l'aide des kinésithérapeutes ; seule exception à cette règle est la présence d'une brèche durale ou le levé est retardé au troisième jour postopératoire.
Le drainage de la plaie est enlevé, en général, après 48 heures.
Un moyen de contention souple peut être envisagé pendant 6 semaines bien que ce dernier n'ait pas apporté la preuve scientifique de son efficacité.

           En présence d'un déficit initial au niveau des membres inférieurs, une prise en charge fonctionnelle sera débutée immédiatement en fonction du territoire déficitaire.
La rééducation lombaire peut aussi être envisagée; en général 6 semaines après l'intervention afin de permettre une bonne cicatrisation musculaire ; son but va être de renforcer la musculature fraîchement agressée, mais également de lutter contre les douleurs lombaires résiduelles.

           Dès le retour au domicile, une reprise progressive des activités journalières est souhaitée en fonction du seuil de la douleur ; le seuil limite de charge déconseillé durant les 6 premières semaines est de 10 kg environ.

           La reprise des activités professionnelles est en moyenne de 4 à 6 semaine pour les emplois administratifs et de 12 semaines minimum pour les travailleurs lourds.
La conduite peut être reprise entre la troisième et la quatrième semaine sur des petits trajets, les voyages comme passager sont autorisés d'emblée.
La reprise des activités sportives peut s'entrevoir à partir de la sixième semaine pour la majorité des sports sauf pour les sport à hautes énergies (3 mois).


Vous devez vous faire opérer d'une hernie discale lombaire au Grand Hôpital de Charleroi:


           Lors de votre passage en consultation, un document d'admission vous sera remis.
Sur celui-ci figure vos coordonnées, le nom de votre chirurgien ainsi que le site hospitalier ou aura lieu l'intervention.
Il y sera aussi indiqué la procédure à réaliser en détails, la date d'admission (la veille de l'opération en général) ainsi que la date de l'opération. Le niveau concerné ainsi que le coté symptomatique s'y trouveront bien évidemment.
Si vous rentrez la veille de l'intervention, il ne vous sera pas demandé de venir à jeun (absence d'aliment sur une période de plus de 8 heures).
Ce document devra être remis auprès de notre service de réservation afin de vous enregistrer (réservation chambre ainsi que la plage opératoire); ceci peut être fait sur n'importe quel site du GHDC.

           De façon systématique, une visite préopératoire sera programmée afin de régler l'aspect anesthésiologique, de prévoir l'arrêt des différents médicaments "à risque" (glucophage, sintrom, aspirine, asaflow, plavix, ticlid,...).
Un bilan biologique complet sera effectué lors de cette visite associé, en général, à un électrocardiogramme et un bilan radiologique pulmonaire (sauf chez les patients jeunes).
Lors de cette visite, il vous est conseillé d'apporter tous les documents médicaux en votre possession ainsi que la liste complète de vos médicaments.

           Le jour de votre admission, vous serez revus par l'anesthésiste de garde qui vérifiera toutes vos données afin d'optimaliser votre prise en charge.
Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un savon désinfectant (iode) vous sera remis pour votre toilette personnelle et le site opératoire sera préparé (désinfection, rasage,..).
De façon systématique, votre chirurgien passera répondre à vos dernières questions, refaire un bilan de votre situation tout en relisant vos examens, marquer par un bracelet le membre symptomatique; il vous sera donc demandé de rapporter les différents examens en votre possession en vue de l'intervention (surtout les examens réalisés en dehors du GHDC).

           A partir de minuit, il vous sera demandé de ne plus boire ni manger ; votre traitement habituel sera géré par nos anesthésistes.
L'heure de votre intervention vous sera informée par votre chirurgien ainsi que par l'anesthésiste lors de leurs passages (variable en fonction des aléas).
Vous verez votre chirurgien encore juste avant votre opération ainsi que dans les suites immédiates où un examen neurologique complet des membres inférieurs sera réalisé.
Votre chirurgien passera journalièrement dans votre chambre s'informer de votre état de santé et prendra les informations complémentaires auprès du personnel infirmier.
Le kinésithérapeute passera le lendemain de votre intervention pour effectuer le premier lever.

           Lors de votre sortie, vous recevrez des documents comprenant une lettre pour votre médecin de famille expliquant votre séjour, une attestation pour l'infirmière (soins de plaie et injections ), des prescriptions médicamenteuses ainsi qu'éventuellement une prescription de kinésithérapie.


Informations complémentaires


           Si vous voulez obtenir de plus amples détails sur cette maladie, vous pouvez visiter les pages d'informations de la société européenne du rachis destinées aux patients (patient line).
Ces données ont été récoltées parmi les membres de cette société directement en fonction des lignes de bonnes pratiques guidées par les données scientifiques prouvées.
Le lien suivant vous permettra d'accéder à ces pages: la sciatique