La cimentoplastie percutanée



Introduction:


           La cimentoplastie percutanée est une procédure consistant en la réalisation d'une injection du ciment acrylique au sein d'une vertèbre.
Ce ciment est constitué essentiellement de polymétacrylate additionné d'un additif radio-opaque le rendant visible à la radiographie.

           Le Ciment est une substance bien connue des orthopédistes depuis 1964, essentiellement lié à l'apparition des prothèses articulaires.
La première injection au sein d'une vertèbre fut réalisée en France en 1984 au C.H.U d'Amiens pour le traitement d'une lésion lytique d'origine vasculaire fragilisant l'os (hemangiome agressif).

           Cette technique percutanée présente actuellement un essor tout a fait significatif dans la pratique des chirurgiens de la colonne tout comme des radiologues.

           Le but primaire de ces injections consiste à obtenir la consolidation d'une vertèbre fragilisée, source de symptômes présents ou futurs pour le patient .
Cette stabilité est obtenue immédiatement lors du processus de polymérisation du ciment, c'est-à-dire le durcissement de ce dernier au sein du corps vertébral.
La stabilisation de la vertèbre aura comme caractéristique de traiter l'aspect douloureux du patient tout en ayant une action sur la déformité rachidienne.
Cette dernière se caractérise essentiellement par une prévention de l'affaissement vertébral secondaire (collapsus) voire dans les meilleurs cas, l'obtention d'une correction de la déformation initiale.


Indications:


           Les principales indications de ces techniques percutanées se retrouvent essentiellement dans le traitement des fractures par compression de la colonne thoraco-lombaire ; ces dernières étant essentiellement liées à une origine ostéoporotique .

           Ces techniques peuvent également s'avérer très utiles dans la prise en charge des lésions lytiques fragilisant les vertèbres pouvant être d'origine métastatique ou tumorale primitive.

           On retrouve, également dans ces indications, le traitement des angiomes vertébraux agressifs correspondant à des malformations vasculaires du corps vertébral.

           Enfin, cette procédure peut être éventuellement associée à d'autres techniques de chirurgie traditionnelle (arthrodèse pour les lésions dégénératives ou fractures par exemple) permettant la réalisation d'un geste complet par voie postérieure unique et donc évitant un geste complémentaire antérieur.


Evolution:


           En préambule de ce chapitre, il est intéressant de mettre en évidence ici les progrès réalisés dans la conceptions des différents ciments et notamment l'apparition de ciments ostéoconducteurs (hydroxyapatite, phosphate tricalcique).
Ces ciments ont la caractéristique de se résorber spontanément et donc disparaître au cours du temps (plusieurs mois) tout en faisant place progressivement à une repousse osseuse à partir du capital local.
Ces derniers pourraient trouver éventuellement un intérêt parmi les patients les plus jeunes.

           D'un point de vue technique donc, deux variantes du concept de cimentoplastie sont apparues au cours des dernières années.

           Initialement, la vertébroplastie s'est développée en premier ; ce geste consiste à injecter directement du ciment au sein du corps vertébral.
Cette injection se réalise par pression directe du ciment au sein de la seringue et correspond donc à une technique dite "àhaute pression".

           Par la suite, l'évolution de la technique s'est caractérisée par la réalisation d'injection sans résistance au sein du corps vertébral.
Pour ce faire, l'idée de créer une cavité dans la vertèbre est apparue ; cette évolution fut appelée cyphoplastie.
La cavité est réalisée par gonflement d'un ballonnet plastique au sein du corps vertébral sous contrôle de l'amplificateur de brillance par un produit liquide radio - opaque.
Ce concept permet donc d'injecter le ciment au sein de la vertèbre sans résistance et donc constitue une technique dite "à basse pression".

           L'étape faisant suite dans l'évolution de cette procédure est l'apparition d'un système de stent vertébral comme en chirurgie vasculaire (treillis métallique).
Ce stent permet, d'une part, de maintenir l'ouverture du corps vertébral et donc la réduction obtenue par le gonflement du ballonnet et, d'autre part, de conserver en son sein une grande partie du ciment limitant dès lors le risque de fuites.
Ce système appelé VBS (vertebral body stent) est introduit dans le corps vertébral, le ballonnet est gonflé sous contrôle de l'amplificateur de brillance et, une fois le stent complètement ouvert, le ballonnet est dégonflé et retiré laissant en place le treillis métallique.
Le ciment est par la suite injecté toujours sous contrôle de l'amplificateur de brillance afin de remplir le corps vertébral atteint.


Vertébroplastie - Cyphoplastie:


           Les indications de ces deux procédures sont donc identiques comme présentées ci dessus.
Il en va de même au niveau des résultats retrouvés au sein de la littérature notamment sur le contrôle de la douleur et ce quelle que soit la technique utilisée.

           En terme de prévention de la déformité, les deux procédures, là aussi, obtiennent des résultats fort similaires.
Par contre, au niveau de la restauration de la hauteur vertébrale, elle ne peut éventuellement s'envisager qu'en cas de cyphoplastie réalisée dans les suites immédiates de l'événement fracturaire.
Cette notion de restauration de la hauteur reste cependant largement débattue au sein de la littérature

           Il en va de même au niveau des résultats généraux retrouvés et donc la question de l'utilité de ces techniques restent largement ouverte.
Les constatations apportées par la littérature restent assez disparates avec des études mettant clairement en évidence une supériorité de ces injections par rapport au traitement conservateur alors que d'autres n'en apportent pas la preuve scientifique.
Il faut donc rester très prudent dans les indications de ces procédures.

           Cependant, l'avantage certain de ces techniques réside dans une récupération beaucoup plus rapide de l'autonomie liée à l'effet immédiat sur les plaintes présentées par les patients comparativement par rapport aux autres possibilités thérapeutiques (notamment le traitement par corset).

           La différence significative entre ces deux techniques réside uniquement dans le mode d'injection du ciment au sein de la vertèbre.

           Les injections à haute pression, comme dans les vertébroplasties, ont tout logiquement pour conséquence d'augmenter le taux de complication et notamment de fuite du ciment vers l'extérieur du corps vertébral (lié à la pression d'injection).
Ces fuites restent, fort heureusement, non symptomatiques dans une toute grande majeur partie des cas.
Cependant, les vertébres étant richement vascularisées, ce ciment peut se retrouver au niveau des différents systèmes veineux périphériques ; ceci occasionne un risque d'envahissement des veines épidurales voire pré-vertàbrales pouvant conduire à des embolies pulmonaires massives.
D'autre type de complications vasculaires ont également été rapportés comme, par exemple, des atteintes artérielles.
L'injection à haute pression augmente également le risque d'extravasation du ciment au niveau des éléments postérieur de la vertèbre conduisant à un risque accru de complications neurologiques d'origine médullaire et / ou radiculaire.

           Ces complications peuvent aussi se retrouver dans les techniques de cyphoplastie se caractérisant par une injection de ciment à basse pression mais la fréquence de survenue de ces incidents se trouve nettement diminuée (ratio de 5 fois).

           Etant donné que les résultats obtenus par ces deux techniques sont relativement identiques, mais que le taux de complications varie de façon significatif, il est tout à fait logique que la vertébroplastie est progressivement délaissée au détriment de la cyphoplastie, plus sûre.

           Le gros désavantage de cette dernière est malheureusement le caractère relativement onéreux de la procédure ainsi que des couvertures limitées en ce qui concerne les mutuelles (à l'exemption des assurances).


Techniques chirurgicales:


          Ces procédures chirurgicales se réalisent sous anesthésie locale ou générale ; le patient étant couché en position de procubitus (sur le ventre).

           Le contrôle de l'injection de ciment se fait sous un ou, mieux, deux amplificateurs de brillance, l'un positionné de face et l'autre de profil afin de suivre la procédure à chaque moment.

           L'incision cutanée est centimétrique et réalisée en face des pédicules de la vertèbre à aborder.
Deux trocarts dis de travail vont être introduits au sein du pédicule vertébral, c'est-à-dire la zone joignant les éléments arrière au corps de la vertèbre (un à gauche et l'autre à droite).
Une fois ces trocarts bien positionnés au sein du corps vertébral, le ballonnet est introduit au sein de la vertèbre afin de créer une cavité.
L'amplificateur de brillance permet de suivre de façon tout à fait proche la procédure afin de limiter les complications.

           Si le système de stent est choisi, comme bien souvent dans notre service, le treillis métallique est donc ouvert sous l'effet du ballonnet et est laissé au sein du corps vertébral.
Le ciment est par la suite injecté toujours sous contrôle de l'amplificateur de brillance afin de remplir le corps vertébral atteint.
Pour finir, la chambre de travail est extraite de la vertèbre et la peau est fermée avec un point de fil rapidement résorbable.
Les suites opératoires se caractérisent par un lever le jour même de l'intervention et l'absence de moyen de contention .
La procédure dure environ 60 minutes pour un seul niveau et la durée d'hospitalisation est brève, car cette procédure peut être même réalisée en hôpital du jour.

           L'efficacité de la technique est induite par la stabilisation immédiate de la vertèbre liée au durcissement du ciment, ceci permet d'obtenir rapidement l'objectif espéré initialement (stabilité de la vertèbre et effet antalgique).

           Dans notre institution, nous retenons essentiellement comme indications de ces techniques:

                    - Les lésions lytiques, c'est-à-dire à risque de fractures, au niveau de la colonne vertébrale,
                    - Les fractures ostéoporotiques associées à la persistance de douleurs invalidantes avec un recul d'au minimum deux mois,
                    - En cas de complément de chirurgie conventionnelle postérieure afin de redonner une stabilité antérieure et éviter un geste complémentaire.

           Une rééducation dorso-lombaire pourra également être envisagée assez rapidement, c'est-à-dire dans les jours qui suivent la procédure.
La reprise des activités journalières et professionnelles est rapide, mais reste liée bien entendu aux types d'activités exercées.


Vous devez vous faire opérer d'une cyphoplastie au Grand Hôpital de Charleroi:


           Lors de votre passage en consultation, un document d'admission vous sera remis.
Sur celui-ci figure vos coordonnées, le nom de votre chirurgien ainsi que site hospitalier où aura lieu l'intervention.
Il y sera aussi mentionné la procédure à réaliser en détails, la date d'admission ainsi que la date de l'opération qui peut être identique vu la possibilité de réaliser la procédure en clinique de jour. Le niveau concerné par la procédure sera indiqué bien évidemment.
Si vous rentrez la veille de l'intervention, il ne vous sera pas demandé de venir à jeun (absence d'aliment sur une période de plus de 8 heures), mais dans le cas d'entrée le jour de la procédure, il vous sera demandé de ne pas boire, ne pas manger ainsi que de ne pas fumer à partir de minuit la nuit précédent votre hospitalisation.
Ce document devra être remis en main propre auprès de notre service de réservation afin de vous enregistrer (réservation chambre ainsi que la plage opératoire) ; ceci peut être fait sur n'importe quel site du GHDC.

           De façon systématique, une visite préopératoire sera programmée afin de régler tout l'aspect anesthésiologique, de prévoir l'arrêt des différents médicaments "à risque" (glucophage, sintrom, aspirine, asaflow, plavix, ticlid,...).
Un bilan biologique complet sera effectué lors de cette visite associé, en général, à un électrocardiogramme et un bilan radiologique pulmonaire (sauf chez les patients jeunes).
Lors de cette visite, il vous est conseillé d'apporter tous les documents médicaux en votre possession ainsi que la liste complète de vos médicaments.

           De façon systématique, votre chirurgien passera répondre à vos dernières questions, réévaluer le bilan de votre situation tout en relisant vos examens ; il vous sera donc demandé de rapporter les différents examens en votre possession en vue de l'intervention (surtout ceux réalisés en dehors du GHDC).

L'heure de votre intervention vous sera informée par votre chirurgien ainsi que par l'anesthésiste lors de leurs passages (variable en fonction des aléas).

           Dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, un savon désinfectant (iode) vous sera remis pour votre toilette personnelle et le site opératoire sera préparé (désinfection, rasage...).
Vous verrez votre chirurgien encore juste avant votre opération ainsi que dans les suites immédiates ou un examen neurologique complet des membres inférieurs sera réalisé.

           Lors de votre sortie, vous recevrez des documents comprenant une lettre pour votre médecin de famille relatant votre hospitalisation, une attestation pour l'infirmière (soins de plaie), des prescriptions médicamenteuses ainsi qu'éventuellement une prescription de kinésithérapie.

Informations complémentaires:


           Si vous voulez obtenir de plus amples détails sur cette maladie, vous pouvez visiter les pages d'informations de la société européenne du rachis destinées aux patients (patient line).
Ces données ont étés récoltées parmi les membres de cette société directement en fonction des lignes de bonnes pratiques guidées par les données scientifiques prouvées.
Le lien suivant vous permettra d'accéder à ces pages: ostéoporose